最新：结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识（全文）.docx

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1、最新：结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识（全文）共识形成中国防腐协会多学科诊疗分会、中国防腐杂志编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合成立共识编制指导委员会，确定了共识专家组成员（共计55名专家主要来自结核科、呼吸科、影像科、病理科及其他相关学科，在结节病和结核病诊疗领域经验丰富，均具有高级职称资格。指导委员会采用了基于德尔菲法的专家共识编制流程：首先向多学科专家组收集、归纳和形成14个临床问题，并就临床问题由专家组投票达成一致。然后，证据组专家结合临床问题对近20年来国内外发表的相关文献进行检索，原始数据来源于PubMedx万方数据库和中国知网数据库。

2、经过筛选，共对304篇文献进行了系统分析和评价，重点纳入了荟萃分析、系统综述、随机对照研究、队列研究、病例系列研究等。在共识编写过程中，核心撰写组经过反复征求专家意见，并结合我国诊断和检测技术应用现状和实际情况，整合并起草了关于结节病与结核病临床鉴别和处置的11条推荐意见。最后，使用在线问卷方式，由专家组成员对逐条推荐意见进行评价和赋分，评价内容包括：同意度、重要性、熟悉程度、证据强度、推荐强度等，采取5级，10分评分制。共发出问卷55份,回收有效问卷50份（90.9%）。经统计，各条推荐意见的一致性较高，变异系数均30%（表1）o经过文献系统评价发现：结核分枝杆菌与结节病发病相关性尚无确定性

3、结论；在结核病流行国家和地区对于结节病与结核病的临床鉴别与处置仍存在许多不确定性；基于结节病与结核病鉴别的高质量临床研究证据是不足的，缺乏可靠的新型生物标志物用于结节病和结核病鉴别。因此，本共识中的推荐意见未给出具体的循证医学证据质量评价和推荐强度分级9,而是结合当前的研究成果、重要性及技术可及性，对每条推荐意见采取了应该建议和可能表述。经德尔菲法问卷调查，专家对逐条推荐意见的推荐强度表达同意和比较同意的一致率均90%共识内容推荐意见1:结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病，当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率。90%以上结节病患者有不同程度的肺受累和（或）胸内

4、淋巴结肿大，而胸内结节病患者中约40.6%有胸外受累,最常见部位是胸外淋巴结（23.1%）和皮肤（13.5%）10,其次为肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏、胸膜、肌肉和骨骼受累等（图19）。因此，当胸部病变特征不足以诊断时，应进行详细的病史采集和仔细的全身体格检查，努力寻找胸外受累的线索，及时启动专科检查。结节病所致浅表淋巴结肿大多位于颈、腋窝、腹股沟和滑车上等处，通常无痛、不融合、与周围组织无粘连。皮肤受累表现包括冻疮样狼疮、结节红斑、皮下结节、丘疹和斑块等,其中,冻疮样狼疮为皮肤结节病的特征性表现，表现为耳、颊部、鼻尖、指趾等处对称出现，浸润较浅的慢性硬化性丘疹或斑块。11%23%的结节

5、病患者伴有眼部病变11-12,主要表现为肉芽肿性葡萄膜炎（以前和中葡萄膜炎多见，积脓少见）口3-14，角膜炎和结膜炎临床也较为常见，巩膜、眼睑、泪腺、视神经和眶周也可受累，但较少见。2%的结节病有心脏受累，早期无明显症状，随病情进展可以出现心悸、晕厥、左心衰竭等表现，常规心电图可作为结节病心脏受累的初筛手段，可发现完全性传导阻滞，室性或房性心律失常等，结节病易累及肝及胃，而肠道罕见，由于患者临床表现隐匿或缺少特异性消化道症状,常需通过活检明确诊断。结节病相关胸腔积液出现于1%3%的结节病患者中，以气短和乏力为主要表现，由于胸腔积液检查缺乏特异性，容易与结核性胸膜炎混淆。肺结核也可以合并肺外结核

6、，常见于血行播散性M结核、糖尿病合并肺结核，以及其他免疫功能低下患者15。肺外结核包括淋巴结结核、结核性浆膜腔积液、骨关节结核、泌尿及生殖系统结核、肠结核和结核性脑膜炎等。肺外淋巴结结核以颈部最为多见，主要位于胸锁乳突肌外缘及锁骨上区，呈串珠样或簇集样排列，可增大或融合，坏死后形成冷脓肿，易与结节病相鉴别。皮肤结核少见其中,寻常狼疮约占皮肤结核的50%70%,好发于面部，皮损呈片状，边界清楚，其内可见红斑、丘疹和结节，常伴溃疡坏死和结痂，愈合后易形成瘢痕。结核感染后少数患者可出现结节性红斑和皮下结节（多见于小腿伸侧）、反应性骨关节炎（Poncet综合征），可能与结核分枝杆菌抗原所介导的超敏反应

7、有关。眼结核包括葡萄膜炎（后葡萄膜炎为主脉络膜结节和结核瘤，以及巩膜炎和泡性角结膜炎等,结核分枝杆菌检测常呈阴性。部分眼结核也可能与超敏反应有关，具体机制不详，此时与结节病鉴别较为困难16,需结合胸内病变临床特征综合评价。疑诊结节病患者应重视血常规、肝肾功能全项、血钙及尿钙等检查。血清血管紧张素转化酶(SenJmangiotensinconvertingenzyme,sACE)升高对于多系统受累结节病的诊断价值优于胸内结节病，但总体上SACE对于结节病诊断的敏感度和特异度不高7,由于部分继发性肺结核和粟粒性肺结核也可见显著升高1719,其在两病鉴别的价值有限。12%的结节病患者肝功能异常，表现

8、为血清碱性磷酸酶和y谷氨酰转肽酶水平升高；7%的结节病患者呈血肌酊升高伴或不伴尿液分析结果异常(如镜下血尿、无菌性脓尿和蛋白尿)20;6%的结节病患者血钙升高,具有发生肾结石风险。以上检验指标可作为胸外结节病的筛查线索。结节病相关胸腔积液临床少见,为渗出液，常规检查中总有核细胞计数500个1,淋巴细胞百分比50%,由于部分结节病患者胸腔积液中腺苜脱氨酶也可升高,与结核病鉴别困难21。结核菌素皮肤试验(tubercu1inskintest,TST)或Y-千扰素9放试验(interferon-gammare1easeassays,IGRA)对结核病诊断有提示作用，但需要注意的是，由于TST硬结平均

9、直径10mm或IGRA阳性并不能区分1TBI和活动性结核病,故诊断仍需结合临床。推荐意见2:应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价，并结合动态CT随访，提出倾向性诊断。胸部X线摄片对表现典型的结节病和结核病具有诊断价值，并且可用于结节病的分期，但对于不典型病例的鉴别价值有限。高分辨率CT(highreso1utionCT,HRCT)可清晰显示肺部病变影像特点,并对结节分布做出准确判断，推荐用于结节病诊断与鉴别诊断。增强CT(主要为主动脉期和延迟期）有助于观察胸内淋巴结病变强化特征，辨别有无坏死、融合等。为减少容积效应，更为清晰地显示淋巴结内部及周围组织结构改变和微小坏死灶，建议采用

10、增强CT扫描的薄层重建技术。另外，CT可用于指导支气管镜对支气管或肺组织病变的活检，或经CT引导对肺内病变进行穿刺活检等。胸内结节病与肺结核的影像学诊断建议采用分级诊断原则，即基于结节病与结核病两个极端，采用确定、可能性大、不确定、可能性小和否定五等级法对影像表现进行客观评价。对结节病具有诊断价值的典型征象包括:双侧肺门对称性淋巴结肿大和（或胖双肺中上区多发的淋巴管周分布小结节;对结节病具有排除诊断价值的征象包括:结节呈小叶中心分布为主（小叶中心结节和树芽征N空洞性病变伴发气道播散、胸内淋巴结肿大伴多发坏死或增强CT呈环形强化等，而这些征象群对结核病具有诊断价值。不确定型包括但不限于：（1）肺

11、内结节分布特征判断困难或出现了混合分布情况等；（2）肺门及纵隔淋巴结不对称分布或强化特征不典型；（3）出现了结节病与肺结核共有征象2333,诸如微结节簇集征、星系征、反晕征、空洞、斑块/肿块、实变、淋巴结坏死/强化不均匀、磨玻璃密度影、胸膜受累等;结节病纤维化期与慢性纤维空洞性M结核鉴别困难时。推荐意见3:支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核病鉴别，应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。推荐意见4:BA1F结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段;BA1F中的CD4CD8T细

12、胞比值对两者鉴别可能具有价值，诊断尚需结合临床。1.BA1F结核分枝杆菌病原学检查：胸内结节病主要与涂阴肺结核进行鉴别，该类患者临床以干咳少痰为主，痰结核分枝杆菌病原学检查阳性率较低。BA1F结核分枝杆菌检查可以为结核病诊断提供重要的线索和依据。对BA1F行GeneXpertMTB/RIF检查为痰涂片阴性或痰液样本不足的患者提供了一个可靠的替代方法50。国内一项横断面研究表明，BA1F的GeneXpertMTB/RIF、宏基因组二代测序(metagenomicsnext-generationsequencingzmNGS)x结核分枝杆菌培养诊断肺结核的敏感度分别为69.0%、59.9%、59.

13、9%,远高于BA1F涂片法(24.6%)。其中,GeneXpertMTB/RIF敏感度最高，mNGS还可同时检测NTM和其他致病菌，可以根据诊断需求选择应用51。总之，在结节病与结核病鉴别时，推荐开展BA1F结核分枝杆菌分子生物学检查或培养，优化BA1F在两病鉴别中的应用。2.BA1F细胞学与T细胞亚群分析：BA1F有核细胞分类和淋巴细胞亚群对于结节病的诊断及活动性的判断具有参考价值。肺结节病BA1F淋巴细胞百分比一般大于15%,CD4+CD8+T细胞比值(3.5)诊断结节病的敏感度为53%,特异度为94%o多项研究表明,肺结核BA1F的CD4+,CD8+T细胞比值升高平均值在1.232.9之

14、间，略低于结节病组52。据文献报道，21%29%的肺结核患者BA1F的CD4+CD8T细胞比值大于3.5但研究均未对入选肺结核患者的临床表现和影像学类型进行阐述53-54。结合上述结果，目前仍认为CD4+CD8T细胞比值对于结节病和结核病鉴别具有参考价值，但应尽量避免仅凭CD4+CD8T细胞比值诊断或除外结节病,诊断仍需结合临床。推荐意见5:病理科医师对于肉芽肿病变,在病理报告时应详细描述肉芽肿形态、分布特征及伴随病变,并提出倾向性意见。推荐意见6:病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定。推荐意见7:结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性结果需结合临床表现综合考虑。推荐意见8:应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式,开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。推荐意见9:经MDT或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与肺结核时,经权衡利弊和知情同意后,建议选择诊断性抗结核治疗。推荐意见10:应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行1TBI筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和（或）其他免疫抑制推荐意见11：建议对结节病高风险人群中的1TBI者采用异烟船联合利福喷丁（利福平）的方案进行预防性抗结核治疗。