杨桦急腹症的诊断与鉴别诊断22doc新桥医院新桥医.docx

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1、杨桦急腹症的诊断与鉴别诊断22doc新桥医院新桥医第R次课 授课时间四段年9月1日第La节课 教案完成时间 迎火年1月返日课程名称外科学及野战外科学教员杨桦职称教授专业层次医学影像五年制本科年级2005 级授课方式理论课学时 2授课题目（章，节）第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断基本教材、要紧参考书 与有关网站基教材：矽阳学（第6版），吴在德i编 人民卫i出版社2007年教学目标与要求：1 .熟悉急腹症的定义、特点及发病机制，病因与分类。2 .掌握急腹症的临床特点及诊断与鉴别诊断，急腹症的处理原则。教学内容与时间分配导课2min急腹症的定义及特点8min病史与体检诊断15min定性、定位及定因诊

2、断25min鉴别诊断IOmin案例分析及外科处理原则15min小结5min教学重点与难点：教学重点：急腹症的定义、病史采集、体检与辅检、诊断与鉴别诊断要点教学难点：急腹症诊断与鉴别诊断要点教学方法与手段：1 .案例教学法：通过真实病例讲解乳腺疾病的检查方法与治疗。2 .探究教学法：网上资源利用培养自我学习能力。3 .归纳总结法：将大纲要求的重点内容做归纳总结。4 .任务驱动法：通过布置作业促使学生课后复习。手段：要紧以幻灯结合图片、图表、板书等讲解，使用双语教学。教学组长批阅意见：签名：年_月_日教研室主任批阅意见：签名：年_月_日第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段 与时间分

3、配基本内容教学方法手段 与时间分配第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断现实病例导出本堂课的目的与概念急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛为要紧表现，起病急、 进展快，常需以手术治疗为要紧手段的若干腹部疾病。(狭义)凡以急性腹痛(ACUte Abdominal Pain)作为主诉或者要紧临床表现 均可称之急腹症。(广义)外科急腹症的特点：1. 起病急骤，多无先驱症状2. 腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局限到弥散3. 腹痛为主症，全身中毒症状(发热等)于后出现4. 有腹膜刺激征5. 体征局限于腹部，其他地方仅为放射痛急性腹痛早识别早诊断的意义i. 患者最常见的主诉ii. 医师最头痛的症

4、状学iii. 处理不当最易产生纠纷iv. 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。V.尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。introduction:(双语)!.Abdominal pain (AP) is a common reason for patients to seek emergency care (5-20%)2 .“AcuteAP is defined in terms of symptoms lasting 1 wk.3 . Admission rates for patients with acute AP range from 20-

5、40%4.Initial diagnoses are accurate in only 50-60% of cases.腹痛是患者寻求紧急医疗救助的常见原因之一，约占5-20%；持续时 间短于一周的腹痛定义为急性腹痛;急腹症患者的入院率约为20-40%； 只有50-60%急腹症患者的初次诊断是准确的。引起急腹症的各类疾病所占比例统计理论课以教员讲 解、辅助图谱为主 运用案例教学法， 通过真实病例导课 2min定义及特点共讲解 8min,定义为重点 内容双语介绍急性腹 痛、急腹症就医及 诊断的有关性。基本内容教学方法手段 与时间分配Final Diagnosis （最后诊断）Proportion

6、 of Patients （病人所占比例）左侧图表说明引起 急腹症的各类疾病 所占比例急腹症的病史与体 检诊断共讲解 15min此部分为重点内 容，认真讲解NSAP34%Appendicitis28%Biliary tract disease10%Bowel obstruction4%Gynaecologic disease4%Pancreatitis3%Renal colic3%Perforated peptic ulcer3%Cancer2%Diverticular disease2%Other6%急性腹痛的临床诊病史及体检诊断（一）现病史：将腹痛作为重点腹痛腹痛发生的诱因：油腻饮食-一胆

7、囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-一消化性溃疡穿孔手术史肠梗阻腹痛的部位：疼痛与病变部位一致, 非腹部疾病性腹痛。腹痛发生的缓急：轻一重：炎症性加 突发一恶化：多为器破Z腹痛的性质：能够反映腹腔内脏器， 的不一致病程中，可， 持续性钝痛或者隐痛: 阵发性腹痛：空腔脏3 持续性腹痛阵发性加其腹痛的程度：通常能够反映腹腔内3 病人主观感受，缺乏追兼顾消化道症状与其他症状新分析转移性腹痛，牵涉痛或者放射痛，空腔脏器穿孔、扭转或者实质性脏 矍正变的性质，能够出现在同一疾病相互转化炎症或者出血性病变号梗阻或者痉挛L炎症与梗阻并存有变的轻重，但有个体差异，仅是；观指标基本内容

8、教学方法手段 与时间分配消化道症状（1）厌食（2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著（3）排便情况：停止排气排便-肠梗阻果酱样便-肠套叠腥臭味血便坏死性肠炎伴随其他症状：发热、黄疸、休克1 .月经史：经期的变化与疾病？2 .既往史：疾病？手术史？（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观根据全身情况通常情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤腹部检查检查顺序：”视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。望诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆 起、凹陷）/蠕动波/肠 型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊：由非痛部位及痛处，由浅入深,压痛范围及程度，肌紧张， 反跳痛，包块叩

9、诊：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听诊：脐右1分钟/5分钟,有无肠鸣音，频率，音调。“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生能够独立完成，对提高 确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗（三）急腹症的有关辅助检查1 .实验室检查：三大常规，血生化、酶学2 . X线检查：腹平片，钢灌肠3 . B超检查：肝胆胰、泌尿系、盆腔、阑尾4 . CT检查：5 .内窥镜检查：消化道出血6 .血管造影：肝胆、肠道出血7 .诊断性腹腔穿刺或者灌洗：部位，液体性状，提问：肠梗阻临床 表现？此部分为重点内 容，认真讲解基本内容教学方法手段 与

10、时间分配定性诊断腹内病变致急性腹痛通常由下列五种性质病变引起：穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或者外伤性穿孔腹痛特点：1 .骤然发生、状如刀割样2 .持续性3 .腹膜炎强烈4 .全身中毒反应在穿孔后发生5 . X线膈下游离气体消化道急症-1 （Acute GI Emergencies - 1）Classify by site （根据病变部位分）Stomach/duodenum -Perforation （胃、十二指肠一穿孔）Bleeding 出血梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点：1 .多急骤2 .初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3 .痛时多伴胃肠道症状4 .腹痛后出现全身中毒症状消化道急症

11、-2 （Acute GI Emergencies - 2）GalIbladderZBi IiaryTract 胆囊、胆道Cholecystitis胆囊炎Cholangitis胆管炎Obstructive jaundice梗阻性黄疸Pancreas 胰腺Acute pancreatitis 急性胰腺炎缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、 脾）定性诊断部分均使 用图文、板书结合、 双语讲解2图文结合，双语举 例讲解胃十二指肠 穿孔、出血。板书“梗阻性”I图文结合，双语举 例讲解梗阻性黄 疸、急性胆囊炎、 急性胰腺炎 穿孔性、梗阻性、缺血性共讲解 15min板书“缺血

12、性”腹痛特点：L 起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2 .腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有与腹部体征不符3 .腹痛后出现中毒性休克等表现!III基本内容教学方法手段 与时间分配消化道急症-3 （Acute GI Emergencies - 3）Small intestine 小肠Intestinal obstruction小肠梗阻Mesenteric Infarct肠系膜血管栓塞（Infectious diarrhoea）（感染性腹泻）Crohn,s Disease克罗恩病MeckePs iverticulumMeckeTs 憩室消化道急症-4 （Acute GI Emergenci

13、es - 4）Large Bowel （+ App）大肠Acute Appendicitis急性阑尾炎Acute Diverticulitis急性憩室炎Lower GI bleeding、Perforation下消化道出血、穿孔Intestinal obstruction肠梗阻Uncontrolledulcerative colitis难治性溃疡性结肠炎炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎； 盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1 .由模糊到明确，由轻到重2 .持续性3 .炎性病变所在处症、征最明显4 .全身中毒反应在腹痛后明显消化道急症-4 （Acute GI E

14、mergencies - 4）Peritoneal cavity腹腔Peritonitis腹膜炎Tntra-abdominal abscess腹腔脓肿内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1 .起病急骤（+外伤史）2 .持续存在、腹膜炎较明显3 .腹穿为血性液4 .失血性休克图文结合，双语举 例讲解肠系膜血管 栓塞、Meckel憩 室、小肠梗阻、急 性憩室炎、下消化 道穿孔、下消化道 出血课间休息IOmin板书“炎症性”8I图文结合，双语举 例讲解腹膜炎炎症性与内脏破裂 性急腹症共讲解 IOmin板书“内脏破裂” 结合实例讲解基本内容教学方法手段 与时间分配定位诊断依腹痛与阳性体征部位定位；依腹痛的特征定位。如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔.）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠） 后，终将面临定因诊断:腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪 石？肿瘤？扭转？）,胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？ NSAIDs?）.鉴别诊断一.急腹症与急性腹痛的鉴