江苏彤天新材料发展有限公司7·6事故调查报告（双氧水）.docx

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1、江苏彤天新材料发展有限公司”76事故调查报告公布2017年7月6日上午8时45分左右，位于高邮市送桥镇天山工业集中区的江苏彤天新材料发展有限公司发生一起火灾爆炸事故，事故未造成人员伤亡。依据安全生产法等有关法律法规和高邮市人民政府的授权,7月6日下午，市安监局会同市监察局、公安局、市监局、环保局、消防大队、总工会、送桥镇政府组成了江苏彤天新材料发展有限公司“76”火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请高邮市人民检察院派员参加，并聘请了3名化工专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论

2、证，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业概况1、基本情况江苏彤天新材料发展有限公司（以下简称彤天公司）,成立于2001年4月，位于高邮市天山镇工业集中区，法定代表人夏荣贵，主要从事盐酸、硫酸、甲苯等无储存经营，环保建材辅料、涂料、胶粘剂生产等。2、生产经营情况彤天公司原主要在车间一使用苯醉、顺醉、苯乙烯、丙二醇、乙二醇、二甘醇、甲苯等原料通过聚合、控温、兑稀等流程生产丙烯酸树酯和不饱和聚酯树脂。（二）彤天公司厂房、设备

3、出租情况2016年2月24日彤天公司与田海兵（男，36岁，泰州市姜堰区梁徐镇葛联村人，从事化工产品贸易。田海兵无危险化学品生产、使用、储存、经营手续）签订租赁经营协议书。田海兵与彤天公司签订租赁协议后，便开始投资，并招录人员进行前期准备。2016年10-12月田海兵在彤天公司开始生产。2017年初，由于产品的产量、质量无法满足，田海兵和夏荣贵商议，增加设备，由田海兵借钱给夏荣贵在车间一的东侧再安装两台反应釜及其附属设备，夏荣贵以该套设备入股与田海兵合作，每生产一吨产品获分成1000元。（三）过氧化苯甲酸叔丁酯生产情况田海兵在彤天公司投资生产的最终产品为过氧化苯甲酸叔丁酯,其生产过程中所使用的原

4、辅材料：叔丁醇、硫酸钠、有水（无水）硫酸镁、焦亚硫酸钠、过氧化氢、苯甲酰氯、氢氧化钠溶液、硫酸等。1、操作人员情况徐俊，男，31岁，东台市人，田海兵堂连襟。2015年7月曾在山东省某化工厂从事过氧化苯甲酸叔丁酯生产。2016年初受雇于田海兵，并专门负责田海兵在彤天公司的生产。2016年10月徐俊在车间一西侧区域操作四台反应釜（车间一内1-4号反应釜）及设备从事过氧化苯甲酸叔丁酯的全套工艺生产。2017年3月车间一东侧设备安装到位后，徐俊便到东侧操作另外四台反应釜（8、9、11、12号）及设备。此期间田海兵专门请人教徐俊如何提高产品质量。徐俊在车间一东侧负责的生产分为两套：一是生产从过氧化氢叔丁

5、基至过氧化苯甲酸叔丁酯；二是从废混合溶液（即回收料、切割料，主要是过氧化苯甲酸叔丁酯、过氧化氢叔丁基生产后的洗釜料。其成份比较复杂:主要含7%8%过氧化氢叔丁基、苯甲酰氯、二叔丁基等）中提取生产过氧化苯甲酸叔丁酯。余加信，男，41岁，兴化市人，田海兵的二姐夫。原从事塑料粒子加工，后停业。2016年10月受雇于田海兵，先是跟徐俊学习操作，徐俊转到车间一东侧区域生产后，余加信便单独在车间一西侧操作4号反应釜及设备从事过氧化苯甲酸叔丁酯前道工序（即过氧化氢叔丁基），并将生产出的过氧化氢叔丁基转给徐俊进行后道工序的生产。2、生产工艺流程过氧化氢叔丁基生产：余加信往反应釜内抽入叔丁醇，启动釜内浆叶进行搅

6、拌。再往高位槽内抽入硫酸，通过管道往反应釜内加入。几分钟后，往高位槽内抽入双氧水，通过管道往反应釜内加入。整个生产工艺需6个小时完成，生产出过氧化氢叔丁基。过氧化苯甲酸叔丁酯后道生产：徐俊先在8号反应釜加入氢氧化钠溶液，然后再往釜内抽入过氧化氢叔丁基搅拌3小时；在9号釜内加入钠盐后,将8号釜内物料抽入9号釜内进行配钠盐;3小时后，再将物料抽送入8号釜内，进行滴加苯甲酰氯（4-5个小时）后再搅拌半小时（此时为过氧化苯甲酸叔丁酯粗品）；，将过氧化苯甲酸叔丁酯粗品抽入11号反应釜进行三次洗涤（分别用碱水、焦亚硫酸钠、碳酸氢钠）后，沉淀1.5小时；再将物料抽入12号反应釜，加无水硫酸镁进行干燥，最后形

7、成过氧化苯甲酸叔丁酯成品。徐俊从回收料中提取过氧化苯甲酸叔丁酯（与生产共用一套设备）工艺流程：将混合溶液（回收料）抽入8号反应釜内搅拌后，加粉末（焦亚硫酸钠）继续搅拌反应，并打开冷冻盐水进行降温，保持在21摄氏度多一点（不超过22度）。搅拌8-12个小时后停止，静置分层半小时，从反应釜底部的阀门将自动分层的废物质放掉，然后抽入南侧11号反应釜内洗涤，加液碱进行中和至中性，搅拌半小时，静置分层后放掉下层废水；加1吨的水进行洗涤后，再加固体粉末碳酸氢钠（小苏打）继续搅拌，搅拌1个小时后静置分层，把下层水放掉；再将剩下的料抽入最南侧的12号反应釜内，加粉末（无水硫酸镁）进行搅拌干燥形成过氧化苯甲酸叔

8、丁酯成品。本次事故发生前田海兵已生产过氧化苯甲酸叔丁酯89.7吨，生产的产品已全部进行销售。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（-）事故发生经过2017年7月5日19时左右，徐俊在彤天公司车间一内进行回收料（约4吨）提取生产过氧化苯甲酸叔丁酯操作。徐俊将回收料液体通过泵机抽入8号反应釜内搅拌，分批次向釜内投入20袋焦亚硫酸钠进行除杂，并打开冷冻盐水进行降温。由于物料有刺鼻的味道，徐俊便用塑料盖将反应釜的“人孔”盖住。7月6日1时、3时、5时徐俊分别查看了反应釜内温度，都处于21度左右（没有超过22度），徐俊凭经验认为该反应已终止，于5时左右将冷冻盐水关闭（此时反应釜内无任何降温措施）。此

9、后，徐俊没有观察过反应釜温度。7：10分左右徐俊吃完早饭回到车间。8号反应釜仍在进行搅拌。8：20分左右，在工作区域玩手机的徐俊准备取样化验时，听到8号反应釜传来异响，徐俊观察时发现苯甲酰氯高位槽进料阀门喷出大量白色蒸汽，意识到釜内温度升高，有物料冲出（以前徐俊曾在回收料处理过程中发现，只要釜内温度达到30度以上时就会冒蒸汽，每次徐俊都会采取将冷冻盐水打开后，跑出生产区域，主要是担心发生事故。等不再冒蒸汽后，再回到生产区域），便登上二层平台准备打开冷冻盐水，但此时由于蒸汽的喷出，现场温度过高（皮肤有明显灼烫感），无法操作。徐俊便迅速呼叫同在车间内彤天公司的人员往车间外面跑。在跑出二十多米后，8

10、号反应釜位置传来爆炸声，徐俊回头发现起火。明火引燃了相邻的过氧化叔丁基计量槽（内有1.2吨过氧化叔丁基物料），火势变大。大火烧毁了车间内的聚丙烯塑料管道，造成火势蔓延，引爆了夏荣贵生产的树脂储料罐（有铁桶、塑料桶等），后又点燃并引爆11、12号反应釜附近的过氧化苯甲酸叔丁酯成品储罐（分别装有4吨、0.1吨的成品，也就是最猛烈的第三次爆炸）。火势还蔓延到车间一西侧两台反应釜（釜内都装有1吨多叔丁醇），发生猛烈燃烧。通过燃烧的管道将车间一北侧的过氧化氢叔丁基储物罐引燃，并发生爆炸，形成了冲击波。（二）事故后应急处置及善后情况当日8：47分左右，现场人员拨打了“119”报警电话。接到事故报告后，高邮

11、市委、市政府立即启动应急响应程序，市委书记勾凤诚立即带领安监、公安、消防、环保、市监等部门赶赴现场进行应急处置。本次事故未造成大气、水源污染。针对现场的损失和遗留物料情况，高邮市安监局多次紧急从南京、泰州、扬州等地调请化工专家对事故的现场进行技术分析、研判、处置。送桥镇迅速全力展开应急救援、善后及维稳工作并成立了专门的事故善后工作组明确专人负责，抽派专业队伍在现场维护，请有资质的单位根据制定的方案对现场物料进行清理。三、事故直接经济损失事故造成彤天公司生产车间一厂房、设备全部损毁，生产车间二、三、仓库、办公室、电房、实验室门窗部分损毁。北侧扬州市国安材料合成制品有限公司以及周边其余六家单位设备

12、和厂房等不同程度受损。厂房损失共计218.3089万元，设备设施及其他损失待有资质单位确认。四、事故现场勘查及取证情况（-）事故现场情况经现场勘验：生产车间一为此次火灾爆炸核心区域。事故起火源为8号反应釜上方的苯甲酰氯高位槽，引燃现场存放的其他物料和连续爆炸。事故造成车间一内的物料、成品被烧毁、爆炸，过火面积约I1OO平方米。（二）调查取证情况事故调查组共询问相关人员10人，形成调查笔录18份90页，对事故现场进行了勘验，制作现场勘验笔录1份7页，拍摄照片15张。邀请专家进行了技术原因分析。五、事故发生的原因及性质根据现场勘查、调查询问和专家技术分析认定：（一）直接原因过氧化苯甲酸叔丁酯生产装

13、置在处置工艺切割废液过程中，操作人员徐俊在凭经验操作时判断失误，造成8号反应釜内反应物超温产生压力，压迫物料沿苯甲酰氯滴加管线倒压到苯甲酰氯滴加高位槽,遇槽内残存的苯甲酰氯反应，形成高温、高压造成苯甲酰氯高位槽爆炸。其分解物料冲破高位槽，形成爆炸性混合气体，达到爆炸浓度极限与高速流动中产生静电或车间内非防爆电器电火花引发闪燃，引燃在二层操作平台上堆放的其他物料，产生明火加热成品罐中的过氧化苯甲酸叔丁酯等，引燃不饱和树脂生产使用的苯乙烯等其它物料发生持续燃烧和数次爆炸。（二）间接原因1、田海兵与彤天公司非法生产。过氧化苯甲酸叔丁酯为危险化学品，应凭安全生产许可证方可生产，田海兵和彤天公司在无相关

14、资质下，非法合作从事危险化学品的生产活动。2、生产过程不具备安全生产条件。该生产过程工艺来源不清，无任何工艺资料，未制定作业规程，无安全设施和措施。3、切割料组份不明，危险物质含量不清。生产过程的切割料是用泵机抽到污水池中，然后用泵机吸取上层油相物质，进行回收。由于污水池中物料来源不仅是过氧化苯甲酸叔丁酯生产切割组份，还有过氧化氢叔丁基洗釜水等，加上污水池为简易钢结构，封闭性不好,杂质不易控制，且操作人员也不能确定其组份。4、操作人员徐俊安全意识缺乏，对物料和过氧化反应的危险性认识不足，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解应急处理措施。根据现有成熟工艺，对切割废液本可以通过碱水洗涤回收，但其添加

15、了焦亚硫酸钠（强还原剂），造成剧烈反应。且在操作时仅凭经验认为反应过程终止，关闭冷冻盐水阀，不及时观察釜内温度，造成反应热量无法散发，积热发生冲料后。5、生产现场管理混乱。过氧化苯甲酸叔丁酯与树脂等不同产品在同一车间内生产，且生产车间物料与成品混存，导致事故后果扩大。（三）事故性质经调查认定：江苏彤天新材料发展有限公司“76”火灾爆炸事故是一起非法生产引起的生产安全责任事故，事故的等级为一般事故。六、事故责任的认定及事故责任者的处理建议公安机关已采取刑事强制措施人员鉴于本起事故后果严重、损失巨大，高邮市公安局已于2017年7月18日作为刑事案件立案侦查，并对下列人员采取了刑事强制措施：1、田海

16、兵，过氧化苯甲酸叔丁酯生产实际控制人，涉嫌危险物品肇事罪于2017年7月18日被刑事拘留。2、夏荣贵，彤天公司法定代表人，涉嫌危险物品肇事罪于2017年7月18日被刑事拘留。3、徐俊，田海兵生产过程实际技术负责人，涉嫌危险物品肇事罪于2017年7月18日被刑事拘留。相关责任单位1、江苏彤天新材料发展有限公司，将部分厂房、仓库等场所和设备出租给没有相关资质，也不具备安全生产条件的田海兵非法从事危险化学品的生产、储存、经营活动；且将彤天公司的生产与田海兵的生产共处车间一区域内，形成重大事故隐患，导致彤天公司自身的生产不具备安全生产条件。建议由高邮市安监局依据相关法律法规的规定对该公司进行立案查处。建议提请高邮市人民政府依法对该企业实施关闭。2、送桥镇人民政府向高邮市人民政府作深刻检查并报扬州市安监局备案。七