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河南理工大学在校生赴国外学习申请表姓名(中文)性别照片姓名(拼音)护照号码出生日期籍贯学院年级专业学号政治面貌手机身份证号E-mai1拟申请学校拟申请专业留学期限语言水平申请理由及目科研、实习ZF请人基本情况:(包括在校期间的学习、获奖情况、W历等情况)申请人签名:年月日学院审核意见学院领导签字:(学院公章)年月日
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