湖北省乳腺癌术后放射治疗规范.docx

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1、湖北省乳腺癌术后放射治疗规范1 .放疗适应症1.1 保乳术后放疗保乳手术后的乳腺癌患者,原则上术后均要接受放疗。对于同时满足以下特定条件的患者，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方知呈度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。患者年龄70岁。病理学分期为TINOMOo激素受体阳性。切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。1.2 乳腺癌乳房切除术后放疗：1）原发肿瘤最大直径5cm,或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。2）腋窝淋巳结转移4枚。3） T1-2且N1的患者,包含以下危险因素的患者中获益较大：年龄“0岁，A1ND数目10枚时转移比例20%,激素受体阴性，HER2过表达，组织学分级高

2、，以及1V1阳性等。1.3 新辅助化疗后放疗1）新辅助治疗前初始分期为In期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。2）新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性患者，在新辅助治疗后达到病理学完全缓解（PCR）可推荐术后放疗。1.4 放疗开始时间无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始。2 .模拟定位及定位CT2.1 定位前准备工作术后伤口愈合良好（皮钉已拆除）双手可以上抬至头顶。2.2 模拟定位要求（根据各单位实际情况调整）1）保乳术后单纯照射乳腺的患者，乳腺托架固定，双手上举握柱（根据各单位实际情况调整J2）保乳术后需要照射乳腺及区

3、域淋巴结的患者，一体化膜固定，患侧手上举握头柱；3）改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，一体化膜固定（患侧胸壁放0.51cm腊膜）患侧手上举握头柱；健侧手放体侧。2.3 定位CT要求1）保乳术后单纯照射乳腺或照射乳腺+内乳淋巴结的患者，建议中心点放在患侧乳腺的中心，行CT平扫定位，层厚3mm,上界至喉，下至膈肌下5cm（包全肺及肝脏）2）保乳术后需要照射乳腺及锁骨上淋巴结或者改良根治术后照射胸壁及区域淋巴结的患者，建议中心点放在患者乳腺/胸壁及锁骨上的中心，行CT平扫+增强定位，层厚3mm,上至乳突水平，下至膈肌下5cm（包全肺）3 .靶区勾画及正常组织勾画要求3.1 全乳靶区勾画（建议结

4、合术前影像）上界：临床边界+第2肋间下界：临床边界+CT所见腺体下Icm内界：胸骨旁外界：临床边界+CT所见腺体前界：皮下3-5mm后界：胸大肌/肋骨前方乳腺瘤床靶区内勾画：根据术后的血清肿、手术银夹、手术瘢痕勾画瘤床；瘤床外放ICm形成CTV,瘤床CTV在皮肤和胸壁方向不超过全乳CTV。3.2 改良根治术后靶区勾画（建议结合术前影像）1）锁骨上下靶区上界：环嫌骨下缘下界：锁骨下静脉下缘下0.5Cm水平；内界：颈内静脉内缘或颈内动脉外缘（不要求包全颈内动脉）外界：斜方肌内缘，胸小肌内缘（高危患者如4个淋巴结阳性，可以考虑外界扩至胸小肌外缘，以邮胸肌间和胸小肌深面的部分2组腋窝;）前界：胸锁乳突

5、肌深面和颈阔肌深面；后界：斜角肌腹面。2）胸壁靶区勾画上界：锁骨头下缘水平；下界：健侧乳房下皱褶下ICm；内界：胸骨旁线；外界腋中线，前界为皮肤，后界为胸小肌前缘；对于4个淋巴结阳性的患者，需要包全胸大肌和部分胸小肌腹面，肋骨肋间肌前；注意保证各边界在胸壁疤痕外2cm,包全胸壁手术游离皮瓣的范围，不要求必须包全引流口疤痕。3）内乳靶区勾画内包括第1-3前肋间内乳淋巴链。上界在锁骨下静脉下缘下0.5Cm水平，与锁骨上下靶区衔接；下界在第4前肋的肋软骨上缘；前后左右界在内乳血管外0.5cm,在肺组织和胸壁处修回。内乳照射适应症：腋窝淋巴结转移为枚；乳腺肿块位于内侧象限或中央区，且存在腋窝淋巴结转移

6、；年龄S35岁，且存在腋窝淋巴结转移；弹疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能或者活检证实内乳淋巴结转移。4）假体植入术后靶区勾画总体原则：皮肤淋巴管网是重点勾画靶区；残留腺体是重点勾画靶区；靶区无需包含假体；某些特殊情况下，靶区可包含少量胸肌或假体假体位于胸大肌后方上界：锁骨头下缘水平下界：健侧乳房下皱褶下ICm；内界：胸骨旁线；外界：腋中线（残存乳腺组织的位置）或胸廓外动脉前界：假体前靶区：皮肤；假体后靶区：假体的后缘后界：假体前靶区：胸大肌或假体（无胸大肌时）的前缘；假体后靶区：胸肌原先位置的边缘、肋骨和肋间肌；侵犯胸肌时，应包含胸肌假体位于胸大肌前方上界：锁骨头下缘水平下界：健侧乳房下皱褶下

7、ICm；内界：胸骨旁线；外界：腋中线（残存乳腺组织的位置）或胸廓外动脉前界：假体前靶区：皮肤；假体后靶区：假体的后缘后界：假体前靶区：假体的前缘；假体后靶区：胸肌或肋骨和肋间肌的前缘，侵犯胸肌时，应包括胸肌3.3 正常组织靶区勾画1）心脏（heart）上界：枷动脉干下缘水平，下界至心尖，相应层面包括心包2）冠脉左前降支（1AD）1AD从主动脉起始部发出冠脉左主干，长约2cm,然后分出1AD,走形在室间沟内。1AD不包括左主干，向下勾画全长达心尖水平。考虑到心脏跳动的PRV,1AD勾画统一直径为Icm3）冠脉右主干（RA）从主动脉起始部发出，走行在右侧房室间隔处，勾画全长。考虑到心脏跳动的PRV

8、,RA勾画统一直径为Icm4）左、右肺（IUng1,1UngRJ肺窗上勾画，左右肺分开勾画，包括从肺门伸入肺组织的小血管，不包括肺门、气管、支气管等纵隔结构5）脊髓（COrd）勾画脊髓边界，前后左右外放5mm成脊髓PRV（cordPRV）上界至颅底，下界至第二腰椎下缘6）患侧肩关节（joint1/R）在骨窗上勾画，包括整个肱骨头和肩关节腔、关节面7）患侧臂丛（brachia1p1exus1/R）参照RTOG勾画指南,自C4-5开始勾画至锁骨头下1cm,在椎间孔至前中斜角肌间隙勾画臂丛，臂丛勾画直径为0.5.0.6cm8）甲状腺（thyroid）勾画包全甲状腺左、右叶和峡部9）食管（esopha

9、gus）从食管入口到主动脉弓下缘水平10）肝（1iver）:采用一体化调强计划时勾画11）胃（stomach）采用一体化调强计划时勾画4 .处方剂量及正常组织剂量限制4.1 靶区放疗计划的体积.剂量要求（胸壁联合区域淋巴结整调强技术）靶区限量条件大分割4X5Gy15f常规分割50Gy25f剂量学指标限值剂量学指标限值PTV(PTVsc/PTVaxZPTVim/PTVcw)处方剂量目标D95%43.5GyD95%50Gy可接受偏移V40Gy90%V45Gy90%热点剂量目标Dmax52GyDmax60Gy可接受偏移V521m1V601m1热点剂量目标V4820%V5520%可接受偏移V4825%

10、V5525%全身组织（包括勾画和未勾画的组织）热点剂量目标Dmax56GyDmax65Gy可接受偏移V561m1V651m142放疗计划体积.剂量要求正常组织限量条件大分割43.5Gy15f常规分割50Gy25f剂量学指标限值剂量学指标限值心脏（左乳癌）目标平均剂量8Gy平均剂量8Gy可接受偏移10Gy12Gy目标V540%V540%可接受偏移45%50%正常组织限量条件大分割43.5Gy15f常规分割50Gy25f剂量学指标限值剂量学指标限值心脏（右乳癌）目标平均剂量5Gy平均剂量5Gy可接受偏移6Gy8Gy目标V530%V530%可接受偏移35%40%1AD目标平均剂量25Gy平均剂量25

11、Gy可接受偏移30Gy35GyRA目标平均剂量25Gy平均剂量25Gy可接受偏移30Gy35Gy患侧肺目标平均剂量15Gy平均剂量15Gy可接受偏移16Gy16Gy目标V20Gy28%V20Gy28%可接受偏移30%30%目标V550%V550%可接受偏移55%55%健侧肺目标V520%V5Gy20%可接受偏移25%25%健侧乳腺目标平均剂量OGy平均剂量OGy可接受偏移5Gy5Gy脊髓PRV目标最大剂量30Gy最大剂量40Gy可接受偏移32Gy45Gy正常组织限量条件大分割43.5Gy15f常规分割50Gy25f剂量学指标限值剂量学指标限值患侧臂丛/食管目标最大剂量48Gy最大剂量55Gy可

12、接受偏移50Gy58Gy患侧肩关节目标V3020%V3020%可接受偏移25%25%甲状腺目标平均剂量28Gy平均剂量30Gy可接受偏移32Gy35Gy肝/胃目标V520%V520%可接受偏移30%30%5 .计划设计要点及注意事项5.1 放射治疗技术选择物理师根据乳腺癌患者术后保乳与否以及靶区照射的区域范围,选择合理的放疗技术。对于保乳术后不照射区域淋巴结的患者，一般采用“野中野”方式的正向调强技术或逆向调强；对于照射区域淋巴结的患者一般采用逆向调强技术。5.2 保乳术后全乳放疗的计划设计保乳术后全乳放疗，推荐“野中野”方式的切线野正向调强技术。一般设置5.6个射野，一对切线大野覆盖全乳，射

13、野外界在皮肤外2公分，占主要权重；另一对“野种野”式切线野覆盖靶区局部区域，权重较小，拖动M1C叶片对心、肺等重要器官进行遮挡，并调制靶区内局部剂量。对于靶区内难以调制的冷点区域，另布置小野以更小的权重微调剂量分布。5.3 改良根治术后放疗的计划设计改良根治术后放疗技术,主要有胸壁和内乳电子线野合并锁骨上下X线照射衔接方式、混合照射方式、切向野分段旋转调强方式、螺旋断层调强方式、以及胸壁合并区域淋巴结整体调强方式等。胸壁、内乳淋巴结区、锁骨上淋巴结区合并照射，以固定野调强放疗为例：布野方式，分区域布野并锁定射野，胸壁采用切向野方式、锁骨上3野调强方式、另布置内乳射野，改善射野角度、锁野范围，一

14、般6-7个射野角度。5.4 优化过程中的注意事项调强计划设计优化中，对心脏结构、患侧肺、甲状腺、肱骨头、脊髓等重要器官尽可能限制，心、肺的剂量体积指标和平均剂量严格满足临床要求。靶区内热点一般不超过处方量的112%,靶区处方覆盖率保证48Gy（以50Gy处方量为例）的剂量覆盖95%以上的靶区体积。制靶区外低剂量区范围，逐层查看横断面剂量分布以及不同梯度的剂量曲线,剂量曲线的梯度紧凑围绕靶区,使得靶区外剂量快速跌落。不过分追求乳腺癌放疗计划的靶区适形度指数，例如，根据靶区的形状分布，射野从胸壁靶区内、外界两端穿过，靶区内、外界两侧热点合理控制。5.5 呼吸运动的管理考虑患者呼吸运动的影响，在榭以定位时，患侧皮肤上贴紧覆盖1公分厚蜡模，再用一体化热塑模紧贴固定。另外，调强计划设计过程中，对切线射野，可采取靶区外界射野内刷随量方式。此外，采取深吸