湖北省直肠癌放射治疗规范.docx

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1、湖北省直肠癌放射治疗规范1 .放疗适应症直肠癌术前新辅助/术后辅助放疗指征：1）临床分期cT34或N+者推荐行术前新辅助同步放化疗：2）术后病理分期pT3-4或N+,以及切缘阳性者，若术前未行新辅助放化疗，推荐行术后辅助同步放化疗；3）临床评估分期CTI-2N0保留肛门有困难但患者有强烈保肛意愿者，或存在无法手术的医学因素，可考虑行同步放化疗。2 ,模拟定位及定位CT/MRI2.1 定位前准备工作：为了更准确勾画靶区及危及器官，并尽可能避免更多的小肠被照射，推荐在定位前1小时排空膀胱和直肠，W10-20m1碘造影剂溶入600-100Om1饮用水中，分次饮入以显影小肠并憋尿使膀胱充盈。2.2 模

2、拟定位要求：1）体位:翻利3D-CRT建议采用俯卧位配合有孔腹盆定位架和体膜进行固定，IMRT、VMAT.螺旋断层放射治疗技术可采用仰卧位或俯卧位，俯卧位的体位重复性可能不佳的患者可考虑仰卧位。2）固定装置：俯卧位时建议采用有孔腹盆定位架配合体膜固定。无有孔腹盆定位装置的单位，或采用仰卧位时，可采用普通体架配合真空垫或体膜固定。3）对于直肠癌术前放疗或行保留肛门的根治术后（如Dixon术、括约肌间切除术等）放疗患者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行腹会阴联合切除术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。2.3 定位CT/MRI扫描要求：1） CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上

3、中1/3段；层厚3-5mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行增强扫描。2）有条件的放疗中心，建议同时行MRI定位，尤其是对于中下段直肠癌、直肠系膜筋膜受累、分期cT4b的术前放疗者。CT定位影像融合MR1定位影像用以精确勾画靶区范围；术前放疗定位MRI序列应该包含小野高分辨率T2WI成像等。3 .靶区勾画及正常组织勾画要求3.1 直肠癌术前放疗靶区勾画：术前放疗靶区定义1） GTV：包含肠镜和直肠MR1/盆腔CT显示的直肠肿瘤病灶、直肠壁外血管受侵。2） GTVnd：包含直肠MR1/盆腔CT显示的直肠系膜区、前区、骼内、闭孔转移淋巴结和癌结节。3)特指原发灶的CTV,包括原发灶头脚方向外扩2cm

4、的范围；对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩12cm范围。对T4b侵犯子宫/阴道/膀月光者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩12cm范围，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成内照射靶区。对T4b合并直肠膀胱疹/直肠阴道瘦者以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者,CTVP要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝。4) CTV：特指高危淋巴结引流区及高危复发区。CTV的亚分区： 盆腔舐前区(pe1vicpresacra1region,PS)舐骨前方区域直 肠系膜区(mesenteryarea,MJ全部直肠系膜区及直肠系膜筋膜 骼内淋巴引流区(1ater

5、a1cervica11ymphnodearea,11NP) 闭孔淋巴引流区(ObtUrator1ymPhnodesarea,11NA)骼 外淋巴弓流区(extrasacra11ymphaticdrainagearea,EI)腹股 沟淋巴引流区(inguina1Iymphnodesarea,IN) 坐骨直肠窝(ischiorecta1fossa,IRF) 肛门括约肌复合体(ana1sphinctercomp1ex,SC)5) PTV：建议三维外扩，CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.710cm,头脚方向夕所ICm。考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放115Cmo3.2 直肠

6、癌术前放疗CTV勾画PSM11NP11NAEISCIRFINcT3N0,高位+/-i5cT3N0,中低位1+/-注释4任何T,直肠系膜/舐前淋巴结转移+2任何T,骼内淋巴结转移+任何T,闭孔淋巴结转移+cT4,前盆腔器官受侵2+注释：1）保证影像诊断准确的前提下，直肠系膜筋膜（-）并且NO,CTV上界可考虑降至S1S2水平（3级证据。2）直肠癌患者骼外淋巴结转移几率低，而放疗带来的不良反应发生率相对较高，故常规不做预防性照射。仅当该区域存在转移性淋巴结或可疑性淋巴结时，建议勾画整个骸外区域。而闭孔淋巴结阳性或前盆腔器官受侵的T4b的患者Z勾画相应的GTVn或GTVP之后分别外扩CTV和PTV,

7、可不必预防照射整个骼外淋巴结区域；3）中低位肿瘤侵犯肛管时需勾画肛门括约肌复合体（SC）4）肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝（1级证据）CTV包括受侵部分坐骨直肠窝（GTV夕FT1cm）未受累对侧坐骨直肠窝可不包括（2B级证据；）5）肿瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前歹IJ腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区（2A级证据）肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵，可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区，但对于NO的肿瘤，可考虑不预防腹股沟区（2B级证据J6）对于高位直肠癌术前放疗,直肠系膜区（M）下界建议包括至肿瘤下缘下35cm即可，不必要包全所有的直肠系膜

8、区（有淋巴结转移情况除外）7）考虑到可能带来的下肢回流障碍、放射性皮炎等不良反应，骼外淋巴结区和腹股沟淋巴结区的照射需谨慎3.3 直肠癌RO根治术后放疗靶区勾画：1）术后放疗靶区定义 CTV：包括瘤床、吻合口（DIXoN术）会阴部疤痕（APRi术后高危淋巴结引流区域及高危复发区域； 术后高危淋巴结引流区定义参照术前放疗该区域的定义；PTV：建议三维外扩，CTV左右、腹背方向外扩0.71.0cm,头脚方向外扩Icmo2）直肠癌根治术后放疗CTV勾画DIXON术后APR吻合口/会阴瘢痕+吻合口+会阴瘢痕瘤床+舐前/直肠系膜区/骼内/闭孔淋巴引流区+骼外淋巴引流区-腹股沟淋巴引流区-坐骨直肠窝aw2

9、+肛门括约肌复合体睡3已切除1）直肠癌术后病理诊断为中低位pT3N0者,CTV上界可下降至S1-2下缘水平（3级证据）2）因肛提肌的屏障作用，若无肛提肌受累，DIXoN术后可考虑不照射坐骨直肠窝；3）DIXON术后不需要常规照射肛门括约肌复合体；吻合口位置较低时CTV可包括部分肛门括约肌复合体。4）直肠癌行扩大切除术后的患者，还应根据术前影像学、术中探查及术后病理所确定的侵犯范围,勾画相对应的高危区域。非RO切除的患者,建议于R1/R2残留部位进行同步或非同步推量照射。3.4危及器官勾画1）小肠：根据造影水显影小肠进行勾画，至PTV上1cm,与CTV重合的小肠也应进行勾画。2）结肠：勾画直乙交

10、界水平以上的结肠，至PTV上1cm,与CTV重合的结肠也应进行勾画。3）膀胱：需勾画从顶部至底部的全部膀胱，包括膀胱的外膜层，与CTV重合的部分也应勾画。4）股骨头：需在骨窗下勾画双侧股骨头、大小转子、部分股骨颈，至坐骨结节下缘水平。5）会阴：从耻骨联合上缘往下勾画，男性：阴茎、阴囊、耻骨联合前的皮肤和脂肪；女性：阴蒂、大小阴唇、耻骨联合前的皮肤和脂肪。4.处方剂量及正常组织剂量限制4.1 靶区放疗计划的体积.剂量要求1）处方剂量 术前/术后长程同步放化疗：95%PTV接受的最低剂量为DT4550Gy25次/5周，或DT50.4Gy28次/5.5周或者，全盆腔照射DT45Gy后，缩野至直肠系膜

11、区（或瘤床，或将上界缩到舐3水平）补量至DT5050.4Gy； 术前短程放疗：推荐95%PTV接受最低剂量为DT25Gy/5次/1周。2）PTV剂量限制35%的PTV体积接受N110%处方剂量；310%的PTV体积接受107%处方剂量；PTV内最高剂量115%处方剂量；PTV内最低剂量N93%处方剂量；高剂量尽量避开小肠/肛管/吻合口；以上为剂量限制为最低要求，建议有条件的单位尽量优化。4.2放疗计划体积.剂量要求（正常组织）危及器官剂量限制小肠V35180cc;V401OOcc；V4565cc,Dmax50Gy结肠同小肠膀胱V5050%推荐限制剂量V4040%,V4525%,Dmax50Gy

12、最大允许限制剂量V4065%,V4540%,V505%推荐限制剂量V2040%,V3025%,Dmax40Gy最大允许限制剂量V2050%,V3035%,V405%短程放疗25Gy/5次的危及器官限制，建议小肠及结肠:Dmax25Gy,膀胱：D5025Gy,股骨头：V25V5%。5.计划设计要点及注意事项1.1 计划设计原则1）采用外照射治疗方式；2）射线束一般使用610MVX射线；3）治疗中心应位于（或靠近）PTV几何中心，不应在PTV范围之外；4）建议使用的照射技术包括固定野调强放疗（IMRT）旋转调强放疗（VMAT）螺旋断层放疗（TOMO）5）处方剂量和危及器官限量与上节所述一致；在达到

13、剂量限制要求的前提下，应使危及器官和靶区周围正常组织的剂量尽可能低,使治疗计划达到最优。1.2 放疗计划布野方式固定野调强放疗技术，一般采用5-9野均分布野方式；容积旋转调强技术，一般采用两个来回全旋转弧，投照方式选择DynamicArc形式。6 .放疗实施及质量控制6.1 放疗设备的常规质控按照物理QA要求，经过对加速器、模拟机和放疗计划、治疗验证进行全面的质控检测后，方可治疗病人。物理师日常执行加速器、模拟定位机等放疗设备的例行质控项目，包括年检、月检、周检、日捡等，并做好完整记录。6.2 治疗计划的剂量验证患者首次治疗前，物理师应对其治疗计划进行剂量验证，验证通过后，才能治疗患者。剂量验

14、证建议选择二维剂量验证或三维剂量验证。对于固定野调强计划应对每个射野进行剂量结果分析；对于容积旋转调强技术建议采用三维剂量验证整体分析。计划验证通过率标准建议为：3%2mm标准下，伽马通过率不小于90%。6.3 患者位置验证患者位置验证频率应该最少一周一次，扫面范围尽量包含整个靶区。配准时应以人工配准为主，机器自动配准为辅。7 .放疗后随访，疗效及毒副作用评估7.1 随访内容和频次：1）症状、体格检查及实验室检查：放疗期间及治疗结束后需定期随访患者症状变化并行体格检查，监测血常规、肝肾功能、肿瘤标志物变化。2）影像学检查及肠镜检查：球结束后每隔3月复查一次胸部CT、腹部盆腔增强CT或MRI,至

15、2年。之后每隔6月一次，至5年；5年之后每年1次。肠镜检查推荐术后1年内进行1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检，术后3-6月内检查；若无异常，之后可每隔3年检查一次。不推荐将PEFCT作为常规影像学检查手段。3）新辅助放化疗后达到临床完全缓解（CCR）拒绝接受手术或存在手术禁忌症者，可考虑进入“观察等待”程序，此类患者需适当缩短复查间期，建议2年内每1-2月复查一次。7.2 疗效评估1）任何肿瘤复发、转移和死亡均应在病历或随访表上记录。2）评估临床完全缓解（cCR）的标准：肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；内窥镜下可以发现白色扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；盆腔高分辨率MR1检查，T2加权图像为低信号，没有中等强度T2信号，且无肿大淋巴结征