社会保障PSAM卡申请表.docx

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社会保障PSAM卡申请表编号7P申请用途新定点口增加口医疗机构结算编号单位名称单位地址所属市（区）上级主管部门内部管理部门办公电话PSAM卡管理员联系电话PSAM卡申请用途原有数量申请数量用于医院结算业务管理查询（不用于结算）自助服务终端用于药店结算卡服务网点其它合计数量PSAM卡使用登记PSAM卡编号安装使用位置责任人（如数量多，贝（1另按附件2附PSAM卡使用登记表）申请单位意见：单位（盖章）日期：管理单位审核意见：单位（盖章）日期：注：1.PSAM卡编号栏由管理单位填写。2.医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号3.本表一式两份，使用单位和管理单位各留存一份