科技成果转化孵化项目申报表.docx

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科技成果转化孵化项目申报表科技成果名称 及领域成果完成人部门职称联系 方式成果受让方（附上工商登 记信息）联系人联系方式技 术 成 果 简 介（可添加附页）转化方式转让 口许可口其他成果转化方案转让拟交易价格许可将本项技术（含一项专利/ 项软著），普通许可（或排他许 可、独占许可）受让方实施该项技术，许可期为一年（或许可 期限至 年月日），限（地域、领域）。许可使用费为首付款 万元及销售额_%提成。成果完成人承诺：本人承诺：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我单位已签署的合同不会带来任何法 律纠纷，对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成 人同意该成果处置和收益分配方案。交易符合国家法律法规和单位各项管理规定，保证不从事不公 正的交易，不损害国家和学校利益。成果完成人/转化人意见（手签）：签字：日期：部门意见签字：盖章：日期：科技成果领导 小组办公室意 见签字：盖章：日期：