经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识2023.docx

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1、经梯动脉或远端梯动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识2023神经介入作为一项微创技术，在脑血管疾病诊疗中的作用显著。中国研究型医院学会介入神经病学专委会经楼动脉介入协作组共同撰写了本专家共识并于2023年1月在中国脑血管病杂志发表。一、术前评估手部血供由椀动脉、尺动脉和骨间动脉提供，侧支循环代偿发达。相对于股动脉，槐动脉较为表浅易于止血，术后压迫时间短，局部血肿发生风险低。目前各类神经介入手术均可选择经税动脉入路(transradia1Approach,TRA)对于存在以下情况患者,可以优先选择TRA：在行TRA神经介入术前，需要对患者前臂动脉代偿功能、前臂动脉形态学进行详细评估，从而增加手术

2、成功率，降低手术风险。一项随机对照试验结果表明，在接受TRA的患者中，改良Auen或Barbeau试验异常不能预测不良事件，也不增加手部缺血风险。双侧肱动脉血压检测有助于检出锁骨下动脉狭窄及闭塞，双上肢血压差大于20mmHg,或者超声提示同侧锁骨下动脉存在明确的动脉粥样硬化斑块及狭窄时会增加TRA操作的风险。二、上臂血管的解剖和常见变异在胚胎时期，颈部第6或第7节间动脉发出腋动脉并延续为肱动脉，肱动脉延续为前臂间动脉及手部动脉，随着发育的进行,骨间动脉远端退化，代之以中间动脉供应手部。局部解剖如图1所示。发育过程中的异常可导致梯动脉解剖学上的变异，从而增加TRA失败概率。常见的变异形态包括：三

3、、TRA或dTRA穿刺、置鞘一、穿刺前准备（一）穿刺手摆放及穿刺点定位：1行远端梯动脉穿刺时，患者腕部尺侧朝下，腕关节轻度向下屈曲10。15。示指至小指呈半握拳状，拇指指腹搭在示指第一指节上。术者左手示指及中指于患者鼻烟窝及合谷穴解剖区域触摸槎动脉搏动，搏动最强的位置为穿刺点。2.进行近端梯动脉穿刺时，患者仰卧位，手臂伸直摆放在身体一侧，手掌朝上。将纱布卷放置患者腕部下方，使腕关节抬高58c,并且保持腕关节处于轻度过伸状态。术者左手示指、中指、无名指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者梯动脉搏动最强处，指示患者楼动脉的走行方向，即进针方向。（二）梯动脉穿刺套装准备：经梯动脉或远端梯动脉行脑

4、血管造影，常规使用5F动脉鞘管。行介入干预时，可使用6F动脉鞘管或7F薄壁动脉鞘管。二、穿刺过程（一）套管针穿刺法：一般采用透壁穿刺方法。（二）开放钢针穿刺法：一般采用改良的SeIdinger穿刺法，不穿透血管后壁。（S）麻醉、肝素化及扩张血管：穿刺前应予以2%利多卡因皮下注射局部麻醉。（四）常见失败原因及应对策略：1远端槎动脉穿刺失败可表现为穿刺针或套管喷血良好，但导丝输送不畅。原因包括：钢针过于陡直、过于贴近血管下壁或者钢针斜面向下也是导丝输送不畅的常见原因。此时需要适当压平、后退或者旋转钢针。输送导丝前可将导丝头端35mm塑形30。45弯曲，并缓慢旋转输送。2.近端槐动脉穿刺失败的原因包

5、括：其中年轻女性槐动脉痉挛发生率较高。若穿刺失败后出现血管痉挛，穿刺点需向近心端移动一横指，扪及搏动后再行穿刺。远端梯动脉穿刺失败后，可改为同侧近端梯动脉穿刺或对侧槎动脉以及股动脉入路。四、TRA脑血管介入器械及技术一般情况下，TRA完成目标血管的造影诊断并能够实施下一步介入干预治疗，即可定义为TRA脑血管介入诊疗手术成功。TRA脑血管介入诊疗失败可分为以下几个阶段：a：无法将导管导丝通过前臂血管进入；b：无法经前臂血管将导管导丝送至主动脉弓；c：无法完成主动脉弓造影；d：无法完成目标血管的造影及介入干预。TRA全脑血管造影器械及方法基于现有器械，TRA全脑血管造影可选用4F、5F或6F的椀动

6、脉鞘，0.035英寸（0.889mm）导丝，5F猪尾巴导管，4F或5F的SimmonS2型导管。部分弓形可选用SimmOnS1或SimmOnS3型导管。首先在0.035英寸（0.889mm）导丝的引导下，将猪尾巴导管送至升主动脉处，完成主动脉弓造影。之后内衬导丝，撤出猪尾巴导管。采用SimmOnS1型导管行弓上血管造影时，导管可在升主动脉中自然成型。采用SinmIOnS2型导管行弓上血管造影时，可通过以下几种方法完成塑形：（一）主动脉弓塑形：将Simmons2型导管弯曲段在0.035英寸（O.889mm）导丝的引导下送至降主动脉。若导丝导管向降主动脉指向困难，则可以经由猪尾巴导管将200cm的

7、0.035英寸（0.889mm）导丝送至腹主动脉，交换下猪尾巴导管，再沿导丝输送SimmonS2型导管。回撤导丝至导管内，借助导管弯曲顶点及主动脉弓的位置形态，回撤及扭转导管，完成塑形。（二）主动脉瓣塑形：将SimmOnS2型导管在0.035英寸（0.889mm）导丝的引导下送至主动脉瓣，导丝经由主动脉瓣逆向行至颈动脉或降主动脉，导管缓慢跟进，当导管弯曲段自然形成后，完成塑形。操作中，注意动作轻柔，一旦出现导管导丝进入心室需立即回撤。该方法有潜在损伤主动脉瓣膜风险，且可诱发室性期前收缩甚至心室颤动，需谨慎使用。（三）右侧颈动脉或右侧椎动脉塑形：若导丝带导管经由右侧锁骨下动脉能够顺向超选入右侧椎

8、动脉或右侧颈动脉，可将导管扭转同时推送至无名动脉，进一步推送至升主动脉，完成塑形。Simmons2型导管塑形成功后，通过扭转导管回撤提拉的方法，依次将导管送至左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、右侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉，完成弓上血管造影。二、TRA颅外段病变介入治疗通路相关器械及常用技术使用6F导引导管建立通路时，首先将6F导引导管内衬125cm的Simmons2型造影导管，在0.035英寸（0889mm）导丝的引导下，将SimmonS2型导管超选至目标血管，然后采用同轴的方式将导引导管输送至病变近端。对于直径225m的楼动脉，可使用6F长鞘。三、TRA颅内段病变介入治疗通路相关器械及常用技术基

9、于目前器械规格，经右侧TRA行右侧颈动脉系统治疗时，可采用6F槎动脉鞘及5F或6F的远端通路导管建立通路。行左侧颈动脉系统治疗时，为提供更为可靠的支撑性，可采用6F长鞘及5F或6F的远端通路导管建立通路。经楼动脉行后循环颅内段治疗时，应当根据病变部位，酌情选择右侧TR或左侧TRAo所采用的器械为6F梯动脉鞘及远端通路导管。四、TRA术后管理及并发症处理TRA术后可立即予以拔除鞘管，并针对穿刺处予以加压包扎。对于近端椀动脉，建议使用止血器压迫。压迫时在保证止血的同时避免税动脉完全闭塞。对于远端梯动脉可使用弹性自粘绷带包扎，包扎时将纱布对折数次后置于穿刺点#上，拔出动脉鞘管，用弹性绷带缠绕固定或者

10、采用“8”字法缠绕固定。（一）梯动脉痉挛患者出现槎动脉痉挛时，可在推送鞘管或回撤鞘管时出现较大阻力和明显疼痛，部分患者可出现前臂持续疼痛，严重者可表现为血管将导管“抱死”无法回撤。女性患者出现槐动脉痉挛的比例较高。建议术前常规行椀动脉超声预判椀动脉直径，穿刺置鞘后及拔除鞘管前立即予以维拉帕米2.5mg联合硝酸甘油20OUg预防痉挛。（二）梯动脉闭塞梯动脉闭塞是TRA后较为常见的并发症，但多为无症状性闭塞。试验结果显示，采用严格的预防前臂梯动脉闭塞的最佳实践方案后，传统TRA和dTRA冠状动脉介入治疗的植动脉闭塞率均较低。（三）前臂血肿、假性动脉瘤及动静脉痿前臂血肿发生的危险因素包括：前臂血肿不早期发现，可发展为假性动脉瘤或造成骨筋膜室综合征压迫神经，甚至遗留永久性肢体活动障碍。一旦出现血肿或假性动脉瘤，应当在超声指导下压迫IO1nin,弹性绷带压迫2h可使假性动脉瘤消失，若压迫效果不理想，可以在超声下瘤体内注射凝血酶，或外科干预。（四）皮肤水疱及手部肿胀皮肤水疱多由于胶布或压迫器压迫局部皮肤所致。手部肿胀多由于包扎过紧导致手远端血液回流不畅。若出现局部水疱，可给予碘伏消毒，局部纱布覆盖，避免人为刺破水疱，若出现手肿胀、缺血表现，则应当释放压力或松解绷带，恢复部分血液供应及回流。