老年髋部骨折诊疗与管理指南2023年版102016.docx

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1、老年部骨折诊疗与管理指南（2022年版）一、概述人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一，据统计 2019年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人，其 中我国已成为全球老年人口规模最大的国家。2021年第七 次全国人口普查65岁及以上老年人口达L9亿，占总人口 的13. 5%o根据中国发展研究基金会发布的中国发展报告 2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策，2035到2050年 将是人口老龄化的高峰阶段，据估计2050年65岁及以上老 年人口将达3.8亿，占总人口近30%。随着老龄化的日趋 严重，老年人群骨质疏松的发病率逐年升高。2015年，国际 骨质疏松基金会公布，6个欧洲国家女性和男性

2、的骨质疏松 患病率已经分别达到22%和7%,而在发展中国家，如中国， 2018年的骨质疏松患病率已经高达24%,而65岁以上老年 人群的患病率已经超过60%t3141o髓部骨折是老年人的常见创伤，通常发生在患有骨质疏 松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。预计到2050年， 世界范围内老年髓部骨折患者将达到630万例，其中超过50% 都会发生在亚洲地区。据调查我国每年的髓部骨折新发病 例超过100万，而且还在逐年增加。髓部骨折对老年人的 健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以“人生最后 一次骨折”，约有35%的髓部骨折幸存者无法恢复独立行走， 25%的患者需长期家庭护理，骨折后6个月死亡率

3、10-20队1 年死亡率高达20-30%,且医疗费用昂贵A%因此，老年髓 部骨折已经成为一个重要的公共卫生问题，为我国医疗卫生 系统带来巨大负担，如何提高老年髓部骨折的治疗效果，提 供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难 题。为进一步规范我国老年馥部骨折诊疗行为，2021年4月 国家卫生健康委委托北京积水潭医院牵头制定老年髓部骨 折诊疗与管理指南，旨在推动老年髓部骨折的规范化诊疗， 提高老年人群健康水平。本指南的制定过程使用了 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II)作为指南评估工具, 确定英国、

4、美国、苏格兰、澳大利亚和新西兰4部指南为参 考依据“一。对4部指南的推荐进行调整总结为4种借鉴类 别：A完全借鉴现有指南，B部分借鉴现有指南但需要进行 本土化调整，C新增本土化内容，D拒绝借鉴现有指南。对 借鉴后和本土化的专家推荐，经过专家组的同意，推荐等级 经过整合后分为三级。一级证据，表明现有证据等级高，来 自系统综述、荟萃分析和随机对照试验，不需要检索新的证 据；二级证据，表明现有证据等级不够或不够充分，通常来 自病例对照研究、队列研究等，也来自于将国外最佳临床实 践中的一级推荐进行本土化修改的推荐，这部分推荐需要将 来采用进一步高质量等级的临床试验予以验证；三级证据， 表明证据很低或没

5、有证据，通常来自于病例分析、专家临床 经验的总结，也来自于国外最佳临床实践中的低级别推荐的 本土化修改和来自于国内专家的建议，需要在将来开展临床 研究以提供更多的证据。本指南的目标人群为年满65岁及以上的老年髓部骨折 患者，包括股骨颈、转子间或转子下骨折。本指南将多学科 合作共同管理的理念贯穿在老年骸部骨折患者诊疗和管理 的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，具体包 括：急诊处理，治疗原则，术前准备，手术治疗，围手术期 相关问题的治疗与处理，康复锻炼，预防再骨折。此外，还 总结了与老年毓部骨折的管理相关的内容。二、诊疗与管理要点（-）急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源 允许的情

6、况下推荐设立老年毓部骨折急诊绿色通道，建立标 准化评估流程。（二）老年骸部骨折患者应首先考虑手术治疗。（三）老年髓部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐 在完善术前准备的前提下力争入院48小时内完成手术。（四）术前评估、检查及治疗应由多学科团队根据本机 构情况制定相应流程。（五）手术前不推荐常规使用牵引治疗，包括皮牵引和 骨牵引。（六）根据患者情况及麻醉医师经验综合判断选择椎管 内麻醉或全身麻醉。（七）对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首 选内固定术。（A）对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换 术。（九）对股骨转子部骨折，首选复位内固定术。（十）推荐尽早对老年毓部骨折患者进行全面评估

7、以制 定个体化的康复方案。术后康复应由骨科医师、内科或老年 科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参与，评估内 容包括骨折前、后日常活动能力，身体情况，精神状况，家 庭和社会支持情况。（十一）低能量损伤造成的老年髓部骨折，均应积极进 行抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂 等。（十二）低能量损伤造成的老年髓部骨折，应进行跌倒 相关危险因素的评估及干预。三、急诊处理（一）评估和治疗。医疗机构应结合自身的资源条件，建立老年保部骨折急 诊绿色通道及标准化评估流程，对患者尽早完成评估，尽快 收住院。患者诊疗期间，应持续评估生命体征，关注循环容 量管理，积极镇痛，预防压疮，注意保暖等相应

8、治疗。这与 患者住院后“术前准备” 一节内容是一脉相承的。推荐对老 年靛部骨折采取多学科团队协作治疗。多学科团队介入的时 间可以根据每个医疗机构的具体情况实行：如果患者在急诊 的时间较长，患者的病情较重，推荐从急诊开始多学科团队 协作治疗；如果患者在急诊的时间较短，患者的病情稳定， 则可以在患者住院后开始多学科团队协作治疗。循证支持：急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构 资源允许的情况下推荐设立老年髓部骨折急诊绿色通道，建 立标准化术前评估流程（三级证据）。患者在急诊诊疗期间， 应评估患者生命体征，关注容量状况必要时口服或静脉补 液，进行镇痛，压疮预防，保暖等处理（三级证据）。在医 疗机构资

9、源条件允许时，推荐由多学科团队（包括骨科急诊、 内科急诊、麻醉科急诊等）对患者进行急诊评估和治疗（三 级证据）。（二）骨折的影像学检查。老年髓部骨折影像学检查推荐首选X线平片，CT扫描可 以提供更多的骨折信息，但是不应把CT扫描做为首选检查 而不拍摄X线平片。对于外伤史明确，伤后髓部疼痛的患者, X线平片阴性不能完全排除髓部骨折，CT扫描阴性也不能完 全排除骸部骨折，对有条件的医疗机构推荐首选磁共振成像 检查。接诊医师应了解不同检查方法的准确性，根据所在医 疗机构的情况选择恰当的进一步检查方式，避免漏诊。循证支持：X线平片是老年髓部骨折的首选影像学检查 （三级证据）。CT扫描可以提供更多的骨折

10、细节信息，在有 条件的情况下可以尽快完成（三级证据）。对X线平片阴性 的患者，如果临床怀疑，可以选择CT扫描、磁共振成像、 骨扫描或者复查X线检查，其中磁共振成像的准确性更高 （二级证据）。四、治疗原则老年骸部骨折患者有较高的死亡率和致残率，保守治疗 死亡率和致残率更高，因此手术治疗应作为绝大多数患者的 首选。手术风险的大小与患者的身体情况及治疗团队的经验 均密切相关。即使对伤前已经无法行走的患者，手术治疗在 缓解疼痛和预防卧床并发症方面也存在巨大的优势。对手术 风险极大，或者预期存活时间很短的终末期患者，也应考虑 手术治疗在临终关怀中的重要作用，尤其是在缓解疼痛及便 于护理方面。在术前评估中

11、如存在严重合并症，应综合考虑 风险收益比，并将此与患者和家属充分沟通，医患共同决定 谨慎选择手术治疗还是保守治疗。老年髓部骨折属于限期手 术，应尽快实施。推荐医疗机构整合资源，积极创造条件， 力争入院48小时内完成手术。循证支持：老年髓部骨折患者应首先考虑手术治疗（三 级证据）。老年髓部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐 在完善术前准备的前提下力争入院48小时内完成手术（二 级证据）。对于合并疾病严重的患者，在评估手术风险的同 时，还要充分考虑手术给患者带来的获益，结合治疗团队的 经验综合评估风险获益比，在与患者和家属沟通基础上选择 手术治疗还是保守治疗（三级证据）。五、术前准备（一）术前评估

12、和检查。为达到安全和快速手术的目标，老年髓部骨折治疗相关 的学科，尤其是骨科、麻醉科、老年科（内科）、ICU等，要 结合所在医疗机构的情况，通过深入的协商，确定术前评估 的内容、术前检查的项目以及术前治疗的方法和目标，并在 本机构医疗管理部门的协调下确定治疗流程。进行术前评估 时，病史采集和体格检查非常重要，有条件时推荐进行更为 全面的老年综合评估，通过这些评估可以判断患者的身体状 况、功能状况、认知状况等，预测患者对手术的耐受能力和 预后。手术前常规辅助检查包括：血尿常规、生化功能、凝 血功能、传染病筛查、胸片、心电图。不推荐用大量的辅助 检查代替对患者的临床评估。有些辅助检查不能给患者的治

13、 疗和预后带来帮助，反而会耽误手术时机，因此应减少不必 要的辅助检查。根据患者的情况有选择的进行心脏超声检 查，比如临床怀疑心功能衰竭、主动脉狭窄等情况时。如果 医疗机构有条件快速完成检查，可以考虑把心脏超声作为术 前的常规检查；如果医疗机构能够进行全面的临床病史采 集、体格检查和心电图检查，可以依据这些评估结果决定是 否需要心脏超声检查或其他可能需要的辅助检查项目。循证支持：术前评估、检查及治疗应由多学科团队根据 本机构情况制定相应流程（三级证据）。手术前应进行详细 的病史采集和体格检查、必要的辅助检查及相应的老年综合 评估（三级证据）。手术前应进行常规辅助检查包括：血尿 常规、生化功能、凝

14、血功能、传染病筛查、胸片、心电图（三 级证据）。手术前应根据患者的病情判断，确定是否进行常 规检查以外的其他辅助检查（三级证据）。手术前应根据患 者的临床病史、体格检查和心电图结果综合决定是否进行心 脏超声检查。如果患者需要进行心脏超声或其他辅助检查， 应有相应机制保证检查的及时进行，避免因这些检查延迟髓 部骨折手术（三级证据）。（二）术前治疗。对老年髓部骨折患者的合并症进行评估和优化。有些合 并症是患者长期存在的，已经无法纠正的；有些是患者长期 存在，或者新近出现，但无法在短期内改善的。对这两类情 况推荐优先手术。有些情况是对手术有明显影响，而且可以 尽快调整优化的，对这些情况要尽快治疗，待

15、病情改善后积 极手术。例如，循环容量不足和电解质紊乱在老年髓部骨折 治疗过程中很常见，容易被忽视，由于老年患者心肺储备功 能差，肾脏代偿能力下降，应尽早并规律地对循环容量和水 电解质平衡进行评估，并在严密监测下进行谨慎的容量管理 和治疗。循证支持：接诊患者后应尽早开始容量与水电解质平衡 管理（三级证据）。应规律进行患者循环容量和水电解质平 衡的临床和实验室评估，并及时纠正（二级证据）。对于患 者存在的短期内无法改善的合并症和/或并发症，不推荐因 处理这些相关疾病而推迟手术。对下列情况推荐尽快治疗， 病情改善后积极手术（三级证据）：1.严重贫血Hb80g/L；2. 严重的水电解质紊乱；3.可纠正

16、的出凝血异常；4.可纠正的 心律失常；5.可纠正的心衰；6.糖尿病急性并发症；7.肺部 感染导致脓毒血症。（三）牵引治疗。治疗老年骸部骨折，术前牵引对于镇痛及骨折复位没有 明确益处，尤其是在住院48小时内尽快手术的情况下。因 此推荐术前不需要常规进行牵引治疗，包括皮牵引和骨牵 引。对于保守治疗患者，预期手术前等待时间长的患者，可 以有选择的考虑进行牵引治疗。循证支持：手术前不推荐常规使用牵引治疗，包括皮牵 引和骨牵引（一级证据）。（四）伤前服用抗血栓药物的处理。很多老年患者会因为不同的原因服用抗血栓药物，包括 抗凝药和抗血小板药。这些患者进行术前准备和决定手术时 机时，需要考虑到患者的用药原因，与相关科室共同评估停 药带来的血栓及栓塞风险，根据骨折类型和手术方式综合考 虑是否停药，停药后如何替代和桥接，以决定手术时机、麻 醉方式以及围手术期出现大出血的应对措施等。对术前使用 华法林的患者，需要停药