自治区困难退役军人帮扶援助申请表.docx

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自治区困难退役军人帮扶援助申请表姓名性别民族出生年月文化程度婚姻状况身份证号码家庭住址联系电话申请人身份退役军人（）其他优抚对象（）申请人类型（请勾选）口低保户口特困人员口建档立卡贫困户工作单位（或主要收入）己申请其他帮扶优待救助情况及金额申请援助类型申请帮扶援助方式家庭主要成员基本情况姓名关系工作单位或家庭住址联系电话申请人自述情况说明申请理由：（可另附页说明）本人承诺以上所填、所述和所提供的所有材料均属实，如与事实不符，愿承担一切法律责任。同意授权经办机构核查收入和财产状况等。申请人签名（按手印）：年月日上述内容由申请人填写村（社区）退役军人服务站意见签字：年（盖章）月日乡镇（街道）退役军人服务站意见签字：年（盖章）月日县（市、区）退役军人服务中心意见签字：年（盖章）月日县（市、区）退役军人事务局意见签字：年（盖章）月H2 备注：1.帮扶援助方式分为资金援助、实物援助、社会化服务援助等三种方式。3 .帮扶援助标准按审批帮扶援助的实际情况填写。4 .“村（社区）退役军人服务站意见”盖章处可盖村（社区）委会印章。5 .帮扶援助类型分为生活帮扶、医疗帮扶、住房帮扶、其他帮扶。