苏州大学医学部学生出国境交流申请表.docx

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苏州大学医学部学生出国（境）交流申请表姓名性别学号贴照片处（2寸彩色白底照片）年级、班级手机拟申请项目申请国家第一志愿第二志愿第三志愿是否服从调剂平均学分绩点CET-6成绩其他英语成绩父母情况姓名工作单位职务联系电话父亲母亲出国、出境记录是否有出国、境记录口是口否名称是否有拒签史口是口否名称曾获院（部）级及以上荣誉情况曾主持大学生科研项目或取得科研成果情况社会工作情况申请动机班主任评语日期：班主任签名：学部学工办盖章：学部意见日期：学部领导签名：学部盖章：备注本人户籍所在地：口已签入苏州大学集体户口；口在原籍市（地级市）；请提前到户籍所在地公安部门申办好护照备用。学生签名:（此表一式两份，与学习成绩单、英语成绩证明、相关获奖证书等材料一并上交）