谈判药品审核备案表.docx

上传人:lao****ou 文档编号:302377 上传时间:2023-08-08 格式:DOCX 页数:3 大小:18.05KB
下载 相关 举报
谈判药品审核备案表.docx_第1页
第1页 / 共3页
谈判药品审核备案表.docx_第2页
第2页 / 共3页
谈判药品审核备案表.docx_第3页
第3页 / 共3页
亲,该文档总共3页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《谈判药品审核备案表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《谈判药品审核备案表.docx(3页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。

谈判药品审核备案表个人信息姓名性别年龄医保类别社会保障号(身份证号)工作单位(家庭住址)指定的医疗机构联系人联系电话谈判药品使用计划名称剂型规格单价责任医师意见责任医师临床使用依据(盖章)责任医师(副主任医师以上签字):年月日定点医疗机构意见(盖章)医疗机构医保办负责人(签字):年月日医保经办管理机构意见(盖章)负责人(签字):年月日附件4-2谈判药品使用情况登记表序号使用时间名称剂型规格用药数量单价药品总费用用药调整意见责任医师或执业药师签字123456789101112131415市本级职工基本医疗保险外购药品备案表姓名性别年龄社会保障号参保单位身份证号联系电话诊断病种外购药品药品名称(通用名+商用名)剂型每日用量购买总量处方医师申请意见科主任意见定点医院意见医保经办机构备案意见药剂科意见(签字):医保科(签章):年月日(盖章)年月日(盖章)年月日(盖章)

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 应用文档 > 汇报材料

copyright@ 2008-2022 001doc.com网站版权所有   

经营许可证编号:宁ICP备2022001085号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有,必要时第一文库网拥有上传用户文档的转载和下载权。第一文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第一文库网,我们立即给予删除!



客服