谈判药品审核备案表.docx

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谈判药品审核备案表个人信息姓名性别年龄医保类别社会保障号（身份证号）工作单位（家庭住址）指定的医疗机构联系人联系电话谈判药品使用计划名称剂型规格单价责任医师意见责任医师临床使用依据（盖章）责任医师（副主任医师以上签字）：年月日定点医疗机构意见（盖章）医疗机构医保办负责人（签字）：年月日医保经办管理机构意见（盖章）负责人（签字）：年月日附件4-2谈判药品使用情况登记表序号使用时间名称剂型规格用药数量单价药品总费用用药调整意见责任医师或执业药师签字123456789101112131415市本级职工基本医疗保险外购药品备案表姓名性别年龄社会保障号参保单位身份证号联系电话诊断病种外购药品药品名称（通用名+商用名）剂型每日用量购买总量处方医师申请意见科主任意见定点医院意见医保经办机构备案意见药剂科意见（签字）：医保科（签章）：年月日（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）