超声影像科医院感染管理质量考核标准(100分).docx

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1、超声影像科医院感染管理质量考核标准（Ioo分）项目考核标准考核方法扣分标准组织管理（15分）1 .建立健全医院感染管理规章制度、工作流程和规范，并执行。2 .建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作，每季度召开会议一次，有记录。3 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查，对存在问题有整改措施，运用管理工具进行持续质量改进分析。4 .医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时；本科室季度组织感染知识培训一次,有记录、签名，并组织考试并做成绩分析。相关医院感染知识知晓率达oo%0不断强化“人人都是感控实践者”意识。5 .针对自查及职能科室反馈的问

2、题，有原因分析、改进措施，对缺陷跟踪评价。6 .医院感染管理手册登记详细完整。1、现场查看资料2、提问医院感染控制基本知识1 .一项不符合要求扣2分2 .提问职责及感染知识一人不掌握扣0.5分,不回答扣1分环境管理（10分）1各检查室布局合理，标志醒目，保持各检查室通风良好，必要时应进行空气消毒，并记录详实。2 .各检查室、治疗室设流动水洗手设备；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作在门诊手术室进行，管理规范。3 .动态空气消毒机按规定使用，过滤网等每3个月保养、清洗一次并有记录。保持环境清洁、干燥，每日工作完毕后，应对物体表面与地面进行清洁擦拭、消毒；当

3、受到患者血液、体液等污染时，先采用可吸附的材料将其清除，再清洁和消毒（按血液/体液溅洒处理流程处理）。4 .清洁工具应分区使用，实行颜色标记，用后集中清洗、消毒，悬挂晾干。5 .对于性能不稳定的消毒剂的含氯消毒剂应现配现用，配制后进行浓度监测，使用时间不应超过24h01、现场查看环境布局和手卫生设施和管理记泉:2、查看使用记录情况一项不符合要求扣2分标准预防手卫生（15分）1工作人员工作时穿工作服，操作过程中根据病种按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套等）。手卫生设施齐全，规范，方便使用。2 .诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。3 .严格遵循手卫生原则

4、，手卫生知晓率100乐依从性N65%、正确性力9族，每月自查，持续改进，依从率、正确率不持续提升。4 .发生职业暴露者及时按要求处理和报告，科室做好登记。观察2-3名医护人员标准预防措施执行情况每发现一人次违规操作扣2分项目考核标准考核方法扣分标准消毒隔离（25分）1严格执行医院感染管理消毒隔离制度和无菌操作规程。2 .在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与防控措施。3 .经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗时，医务人员应戴工作圆帽、一次性医用外科口罩、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。4 .须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消

5、毒药械。各种灭菌物品内应在有砌呐使用：次性医疗用品严禁重复使用。凡经皮I烯i膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前必须达到灭菌水平。5 .超声探头须做到一人一用一消毒或隔离膜等。6 .多重耐药、传染病等需要接触隔离患者（住院患者腕带有蓝色标识），应做好防护，检查后做好终末消毒，并记录。对有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病患者进行超声检查时，应对患者的受检部位进行皮肤消毒。7 .每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。8 .保持诊疗床清洁，被隔离的感染性疾病（包括传染病、多重耐药菌感染/定植）患者使用的一

6、次性床单，应一人一用一废弃。查看医务人员消毒隔离制度执行情况每发现一人次违规操作扣2.5分卫生学监测（15分）1 .医务人员熟悉环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方法及标准。2 .怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，称控气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。3 .对于性能不稔定的消毒剂如含氯消毒剂应现配现用，配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。现场提问监测方法一项不符合要求扣1分医疗废物管理（20分）1医疗废物按规定分类，放置于工作人员的监管范围内：日产FI清，密闭保存运送。严格医疗废物分类4嫌，生活垃圾不得混入医疗废物容器内。2 .包装物与容器符合规定要求；锐器盒规范使用。医疗废物应使用专用容器及包装袋，容器应及时加盖、保持清洁，3/4满及时规范封扎，有交接记录。相关登记保存4年。3 .医疗废物3/4满及时严密封口，疑似或确诊传染病，耐药菌感染的病人产生的废物双层包装。4 .标签项目填写完整，封口符合要求。现场查看一项不符合要求扣1分