跟腱断裂缝合治疗的五种缝合技巧.docx

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1、跟腱断裂缝合治疗的五种缝合技巧跟腱断裂的发病率为18/10万，目前有增加趋势，特别是全民体育运动的发展，多个体育明星的跟腱断裂使得这一运动损伤家喻户晓。多数发病与过度劳损有关，踝在过伸位突然用力受伤,断裂多发生在跟腱止点上方46cm处。手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，收到了很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。跟腱经皮微创缝合方法的尝试及其随访的结果给患者带来了新的希望，损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。但医源性腓肠神经损伤和对缝合强度的担心，是其面临的最大挑战。国内各家医院针对这种微创修复的方式进行了探索和尝试，目

2、前也产生了很多成果。跟腱损伤的分类跟腱损伤基本分为两大类，开放性损伤和闭合性损伤。开放性断裂，多为锐器切割损伤，部分患者容易漏诊。闭合性跟腱断裂，是指跟腱解剖学连续性完全中断，部分患者在完全断裂前就存在腱束散在的不全离断，遇突然暴力，即发生完全断裂；此外跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，腱周炎影响跟腱微循环、进而影响跟腱血供。解放军总医院建议根据跟腱损伤后病理变化特点和损伤时间将跟腱损伤分为3种情况：伤后10天（急性损伤）；1020天（亚急性损伤）；20天后（陈旧性损伤）。急性损伤：伤后1周内，最多不超过10天，手术切开时见跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，

3、缝合时组织对缝线的把持力很好，单纯的踝关节跖屈即可以使跟腱断接触。亚急性损伤：伤后1020天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低，同时通过踝关节跖屈不能使跟腱断端接触。陈旧性损伤：伤后20天以后的跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力增强，缝合时手感好，但是跟腱短缩往往超过6cm,通过踝关节跖屈和跟腱的V-Y延长也不能实现跟腱断端得接触。Myerson根据跟腱断端存在缺损的大小对跟腱损伤进行分类:I型，缺损长度2cm,踝关节跖屈后可直接端端缝合；型，缺损长度为25cm,采用三头肌腱腹交界部V-延长修复，或联合肌腱移位进行加固；In型，缺损长

4、度5cm,采用肌腱移位桥接跟腱缺损，或联合三头肌腱V-Y推进。对于MyerSOnn1型跟腱断裂，因为其跟腱缺损较多，运用传统手术方法修补后，大部分依靠晚期瘢痕组织填充缺损处，术后可能有跟腱延长、小腿三头肌无力、足蹬力下降、踝关节背伸困难、皮肤粘连等并发症。跟腱损伤的治疗一、治疗的原则：对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合,选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大

5、降低手术并发症的发生率。解放军总医院骨科对跟腱闭合断裂的建议是，年轻人需要运动，跟腱的结实程度对于运动程度十分重要，建议手术治疗;而老年人，活动量小，多有糖尿病、高血压等并发疾病，建议保守治疗。1 .非手术治疗：多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位812周。2 .切开缝合修复方法选择：新鲜跟腱断裂：断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm,通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunne11法、端端改良Kess1er缝合法加细丝线间断加强缝合；在此还特别推荐解放军总医院发明的专用器械,实现了通道辅助微创缝合修复急性跟腱断裂，有效避免了腓肠神经损伤、

6、提供足够的有效力学支撑，手术时间仅需1520分钟，切口仅为1.5-2cmo亚急性损伤：跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达36cm,断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。建议AbrahanIVT法缝合修复。陈旧性损伤：跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。建议采用1indho1n1法（腓肠肌腱膜翻转术）修补跟腱断端缺损。如果术中发现缝合修复后的跟腱强度不足，可以采用如下方法加强跟腱，如WhiteKryniCk法、RUgg和BOgoe法、单纯跖肌加固、利用腓骨短肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等缝合方法。交通事故伤所致：常伴有跟骨及皮肤的缺损，通过皮肤局部松动减

7、张缝合/游离皮片移植难成功，目前多采用：带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损;吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损。二、KraCkOW锁边缝合切开修复跟腱急性断裂术：患者俯卧位，局麻或连续硬膜外或坐骨神经阻滞麻醉，大腿中上段捆绑充气止血带。跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。常规碘酒、乙醇消毒患肢皮肤，铺无菌巾单，粘无菌贴膜。驱血带驱血，上止血带。跟腱内侧纵行切口,纵行切开1015cm长（切口距跟腱1cm,即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状）。跟腱显露主要三个切口，后正中入路、外

8、侧入路和内侧入路。正中入路对跟腱的显露较好，但是远期切口瘢痕愈合后，瘢痕容易磨鞋后跟产生疼痛，此外切口缝合口在张力最高点，影响切口的愈合，容易出现跟腱的外露；外侧入路，容易损伤腓肠神经的足跟分支，造成足跟部皮肤感觉缺失，长久会出现皮肤的神经支配营养不良等问题；跟腱内侧纵行入路相对比较安全，可避免外侧入路带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率。切开皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜与皮下组织相连（用丝线缝合皮肤与深筋膜并固定在周围皮肤上），也就是说不做皮下组织游离，保护腱周组织充分显露断裂的跟腱。应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化

9、，从而减少切口皮肤坏死、感染和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；缝合：用2号爱惜邦缝线KrakCoW缝合跟腱断端，用2-0可吸收抗菌普迪思缝线间断加强缝合断端。加强缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；缝合腱周组织并完整包绕跟腱以减少术后跟腱的粘连;术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。留置负压引流管，高位出、引流管远端放在伤口最低的部位；如果选用橡皮条引流，则出口位于引流的最低位置，与负压引流管相反。深筋膜严密闭合，有效方法是一针一线“8”字缝合、不打结，待完全缝合

10、后统一打结闭合深筋膜，同时线结留在皮下；皮下组织缝合时将线结留在深部；缝合皮肤，保证切口的紧密闭合。长腿石膏或支具（图6F、G、H）固定膝关节在屈膝10。15。、踝关节跖屈30。位（该体位能使腓肠肌松弛，跟腱断裂吻合口处张力最低，为跟腱在无无张力条件下愈合创造条件）。三、经皮微创缝合修复跟腱急性断裂：1977年，Ma&Griddith医师最先使用并报告这种方法，但腓肠神经损伤率却达到了13%o所以有些医师通过使用可吸收线或改良手术切口发明辅助缝合手术器械，如Mayoneed1e（B1059N）.法国的Achi11on跟腱健合器等，试图减少对腓肠神经损伤的风险。其中最有前途的工具是Achi11o

11、n跟腱缝合器，由瑞士骨科医师发明，采取缝合方式是“box”盒式缝合，临床中我们发现缝线容易切割跟腱，早期缝合力学强度存在质疑；最新研究显示其不能提供足够的初始力学强度,仅为KraCkOW缝合方法的1/10,因此术后必须石膏或支具固定保护；此外，尸体手术操作研究中显示腓肠神经损伤风险极高，发现缝合直接穿刺损伤、缝线缝上神经的发生率高达到25.6%o2007年，中国引进了Achi11on缝合器，目前由于其缝合不可靠、腓肠神经损伤等问题，没有得到很好的推广，临床已近放弃使用，但是它的一些构思为我们开展跟腱经皮微创缝合技术的研究提供了新的思路。1.通道辅助缝合系统的开发与设计：为了避免腓肠神经医源性损

12、伤和对缝合力学强度的担心，自2010年开始，解放军总医院跟腱微创课题组对跟腱的微创缝合展开了探索。2010年，课题组在切开修复跟腱过程中尝试对BUnneI法（切开修复缝合跟腱最可靠的方法之一，图8A）进行改良，发明了一种新的缝合方式（图8B）,即改斜形穿针为横行穿针；线结由肌腱内改为肌腱外，力学初步研究显示这种方法能够满足跟腱缝合修复力学要求，并且有较好的临床疗效。2012年针对这种改良的Bunne1缝合法，设计开发了通道辅助微创跟腱缝合系统（channe1assistedminima11yinvasiverepair,CMIR）,2015年获得国家发明专利授权。通过5大创新技术实现跟腱经皮微

13、创缝合、能够避免腓肠神经的医源性损伤：技术1使缝合器与跟腱之间能够相对移动：正常情况下，切开显露跟腱需要经过皮肤、皮下组织、深筋膜，深筋膜在跟腱周围包绕成一个纤维通道，跟腱在这个通道内活动完成踝关节的跖屈与背伸。跟腱皮肤有一定的活动度，因此实现健合器与跟腱之间的相对滑动必须在深筋膜做一纵行切开，本系统专门设计的套芯末端的侧面有一角度为30的横刃在穿过深筋膜后可以完成切切割。技术2创建安全缝合通道避免腓肠神经损伤：在通道的置入点锐性切开皮肤5mm,置入止血钳钝性分离组织至深筋膜，特别是腓肠神经；然后置入专门设计的套芯，穿透深筋膜，进入跟腱走行的鞘内；同法置入对侧通道；调整套芯刃口至平行跟腱方向，

14、上下推缝合器，切割深筋膜1cm；沿套芯拧入套筒，建立缝合通道。技术3横向穿针防止缝线交叉切割：专门设计的中立位和偏心位缝合导向器，避免横向穿针缝线之间切割、引起缝线断裂。技术4跟腱鞘内缝线在不增加切口情况下从切口部位引出：独特设计的内臂带线将缝线从切口部位从腱鞘内拉出。技术5跟腱止点远端重建套筒实现跟腱止点重建：对于接近跟腱止点断裂的损伤，通过特殊设计缝合器的臂能够经皮在深筋膜和跟骨之间建立通道，置入套筒，在跟骨钻骨道置入缝线，通过缝合器拉出缝线。1.特殊设计辅助通道，通过皮肤、皮下、跟腱腱鞘，腓肠神经位于通道的外面；2.中心和偏心导向器引导缝线缝合，避免缝线交叉引起缝线切割；3.特殊设计的T

15、roCar,尖端侧面有一角度30。的横刃在穿过深筋膜后可以完成切割腱鞘，实现通道和缝合器一起在跟腱表面移动，类似缝纫机缝合2.通道辅助缝合(CAMIR)微创修复急性跟腱断裂：患者取俯卧位，采用坐骨神经/腰丛阻滞麻醉，大腿中上段扎止血带，下肢驱血、止血带压力320mmHg(ImmHg=O.133kPa)。麻醉成功后，静脉注射头泡美嗖钠Ig预防感染。首先，触及跟腱断裂处，在其表面垂直跟腱走行方向，作长约15cm横切口。切开皮肤、皮下组织及跟腱筋膜鞘，显露跟腱断端。用KOCker钳夹持断裂跟腱近端、拉出切口，将CAMIR内臂插入跟腱筋膜鞘内、夹持跟腱。沿外侧臂引导孔，在皮肤表面作长5mm的钳式切口，

16、用止血钳推开切口内可能走行的腓肠神经，通过外侧臂引导孔置入带套筒、长15cm的双面侧刃尖锥，钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断端远近方向推CAMIR,用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘1015cm,沿尖锥旋入套筒，使套筒进入缝合器内臂，完成缝合通道的建立。沿中心位或偏心位导向器穿针，完成改良Bunne1缝合方法对断裂跟腱近端的抓持（图8-5-5E）,从切口拉出CAMIR内臂，自切口内引出抓持断裂跟腱近端的缝线（2号爱惜邦缝线）。同样方法用缝线抓持断裂跟腱远端，引出缝线、拉紧缝线、打结，完成跟腱的缝合固定。采用3-0抗菌薇乔八根针可吸收缝线间断加强缝合跟腱断端，缝合跟腱腱周组织。逐层闭合切口、弹力绷带加压包扎、松止血带。术后处理及康复同切开修复方式。四、AbrahamV-丫法健合修复亚急性跟腱断裂：患者取俯卧位，大腿近端上止血带，于跟腱