铜陵市污染源在线监控系统现场端工程竣工验收申请表.docx

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1、铜陵市污染源在线监控系统现场端工程竣工验收申请表项目名称企业名称（盖章）联系电话一、基本情况企业名称行业类别监控级别地址投产日期法人代表姓名法人代码环保负责人电话手机环保工作联系人电话手机在线监测设备名称和型号设备生产厂家环保比对监测单位投入使用日期在线监测设备投资废气在线：万元废水在线：万元流量计：万元其中环保专项补助资金在线监控项目简介（安装情况、安装位置示意图。可插页）：二、数据采集仪信息序号名称内容备注1数采仪厂家全称2数采仪适配器编号（MN号）14位3手机号码11位4SIM卡号20位号码5实时数据上报时间间隔6对应排口名称7上报数据类型实时、十分钟、小时、日数据、污染治理设施数据8排

2、口经度/纬度9数采仪厂家联系人姓名办公电话移动电话注：多个数据采集仪填写多份三、污水排口信息1、污水排口信息序号名称内容备注1排口名称2排口类型3经度/纬度4排放水域功能区2、污水排监测因子列表序号名称执行标准报警级别报警下限报警上限备注123四、废气排口信息1、废气排口信息序号名称内容备注1排口名称2排口类型3排放区域气功能区4经度/纬度5废气类型1：为工艺废气；2：为燃烧废气6是否两控区0：不是；1：为酸雨控制区；2：为二氧化硫控制区；3：都是2、废气排口监测因子列表序号名称执行标准报警级别报警下限报警上限备注123五、接受短信报警人员信息报警类型报警级别基本信息备注姓名移动电话职务办公电

3、话企业报警一级报警根据报警需要同一级别可填写不止一人，表格根据内容需要可以依照现有表格样式追加。二级报警三级报警铜陵市污染源在线监控系统现场端设备台账企业名称监控点位（排污口编号）监控污染因子设备名称（型号）建设时间投入使用时间运维单位台账目录序号资料名称页码1基础资料项目的环评批复文件2排污口规范化及点位确认的文件3污染源自动监控系统建设方案4污染源自动监控系统建设合同5铜陵市污染源自动监控系统比对监测申请6铜陵市污染源自动监控系统验收申请7验收材料铜陵市污染源自动监控系统验收比对监测报告8铜陵市污染源自动监控系统试运行监测数据记录表9铜陵市污染源自动监控系统运维合同书10铜陵市污染源自动监

4、控现场端与系统平台端数据比对表11铜陵市污染源在线监控系统现场端工程竣工验收申请表（空白表见附件1）12污染源自动监控系统售后质保书13污染源自动监控系统登记备案表（空白表见附件4）14污染源自动监控系统试运行报告、调试报告15管理制度16支撑资料污染源自动监控仪器性能检测报告及检定证书17环境保护产品认证证书18制造计量器具许可证19污染源自动监控仪器技术资料（用户手册、操作说明）20企业联网申请21附件资料企业（厂）大门、标志照片22企业平面示意图23生产工艺流程图24污染治理工艺示意图铜陵市污染源在线监控系统现场端工程竣工验收现场核查表一、基础信息企业名称在线监控项目名称资料审核情况环保

5、部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件有口无口不完善口排污口规范化及点位确认的文件有口无口不完善口安装调试与试运行报告有口无口不完善口联网报告有口无口不完善口环境监测站比对监测报告有口无口不完善口环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有口无口不完善制度制定情况仪器设备操作、使用和维护规程有口无口不完善口岗位责任制有口无口不完善口定期校验制度有口无口不完善口设备故障预防与处置制度有口无口1完善口现场检查现场检查内容判断说明排污口是否规范、排污口标志牌安装位置是口否口安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平是口否口探头、管线和采样管路是否按设计安装是口否口在线监控设施组成是否完整，辅

6、助设备及备品、备件是否齐全是口否是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能是口否口手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要是口否口是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是口否口是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警是否口现场数据与传输数据是否一致是口否口二、现场核查意见现场核查组组长（签名）:三、现场核查组成员名单姓名工作单位职务/职称签名组长成员污染源自动监控系统登记备案表申报时间:申报单位（盖章）:表1排污单位基本情况排污单位法定代表人地址邮编联系人联系电话表2社会化运行单位基本情况运行单位法定代表人地

7、址邮编联系人联系电话资质类型资质证书编号资质有效期限排污口名称堰槽类型测流段长度(m)喉道宽度Gn)管径(cm)采样位置预处理方式输送距离(In)其他排污口名称堰槽类型测流段长度(In)水面宽度(m)管径(cm)采样位置预处理方式输送距离(m)其他表4废气排污口基本情况排污口名称排气筒高度(m)采样位置(m)采样位置排气筒截面积(in?)采样方式(稀释/直接抽取/直接测量)预处理方式输送距离(01)其他排污口名称排气筒高度(In)采样位置(ID)采样位置排气筒截面积(nO采样方式(稀释/直接抽取/直接测量)预处理方式输送距离(m)其他设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编

8、号适用性检测报告（附复印件）设备型号通过验收时间测量项目测试方法量程检出限试剂名称、浓度、有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数其他表6废气自动监控设施基本情况设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编号适用性检测报告（附复印件）设备型号通过验收时间测量项目测试方法气水分离器冷凝器温度气水分离器滤芯正常颜色量程检出限稀释比（稀释法）稀释气流量或压力，及样品气流量或压力（稀释法）气水分离器冷凝器温度NO2转换器温度速度场系数空气过量系数皮托管系数K值烟道截面积其他设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编号适用性检测报告（附复印件）设备型号通过验收时间接收信号类型（模拟/数字）通讯方式数据采集单元：数字输入通道数量模拟量输入通道数量开关量输入通道数量通讯协议存储容量显示单元显示项目名称Sim卡使用情况排口经度/纬度数采仪适配器编号（MN号）