零售企业连锁门店验收申请表.docx

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1、零售企业（连锁门店）验收申请表拟开办企业名称：椒江*大药房（普通合伙）隶属部门（签章）:申请日期：20*年*月*曰申请人林*联系电话1.58*拟办地址椒江*街道*路*号经营方式专售单体G体经济性质非法人企业法定代表人职称身份证企业负责人林*职称身份证3303*质量负责人（质管员）林*职称身份证3303*是否设置中药饮片配方是是否有临方炮制的设施与设备否营业面积*平方米仓库面积常温库：阴凉库：冷库：经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片、中成药、化制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）,学药制剂、抗生素驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入资格雷*3303*药师且林*3303*注册执业药师（中药）

2、*林*3303*注册执业药师（药学）从业人员情况表序号姓名岗位学历所学专业是否为执业药师药学职称/等级证书备注1郭*保管保养员中药学无/无2李*销售人员中专医士无/无主要设施设备情况名称型号数量空调*1冰箱*1阴凉柜*1温湿度计*1冰箱用温度计*1灭火器*2载称1防鼠笼1灭蝇灯1计算机*1切片机*1粉碎机*1规章制度目录名称实施时间药品采购管理制度20*年*月*曰药品验收管理制度20*年*月*日药品陈列管理制度20*年*月*口药品养护管理制度20*年*月*曰药品销售管理制度20*年*月*日供货单位和采购品种的审核制度20*年*月*曰处方药销售的管理制度20*年*月*日药品拆零的管理制度20*年

3、*月*日特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度20*年*月*口记录和凭证的管理制度20*年*月*曰收集和查询质量信息管理制度20*年*月*曰药品质量事故、质量投诉管理制度20*年*月*日中药饮片处方审核、调配、核对管理制度20*年*月*日药品有效期的管理制度20*年*月*日不合格药品、药品销毁的管理制度20*年*月*口环境卫生、人员健康的管理制度20*|*月*n提供用药咨询、指导合理用药等药学服务20*年*月*曰的管理制度人员培训及考核的管理制度20*年*月*曰药品不良反应报告的管理制度20*年*月*日计算机系统管理制度20*年*月*曰企业负责人岗位职责20*年*月*日质量负责人岗

4、位职责20*年*月*日质量管理员岗位职责20*年*月*日采购员的职责20*年*月*口验收员的职责20*年*月*曰养护员的职责20*年*月*曰营业员的职责20*年*月*曰处方审核员的职责20*年*月*曰调配（剂）员的职责20*年*月*日药品采购、验收、销售、养护的操作规程20*年*月*日处方审核、调配、核对的操作规程20*年*月*日中药饮片处方审核、调配、核对的操作规20*年*月*曰程_药品拆零销售的操作规程20*年*月*日特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品销售的操作规程20*年*月*日营业场所药品陈列及检查的操作规程20*年*月*日营业场所冷藏药品存放的操作规程20*年*月*口计算机系统的操作和管理的操作规程20*年*月*曰授权委托书台州市椒江市场监督管理局：我公司（单位）现全权委托王*身份证号：3303*,到台州市椒江市场监督管理局办理药品零售企业验收申请事项O授权期限自20*年*月*日至20*年*月*日o（单位盖章）法定代表人或负责人（签字）：林*20*年*月*曰受托人身份证复印件粘贴处资料真实性声明台州市椒江市场监督管理局：本单位承诺，20*年*月*日本公司为申请药品零售企业验收申请事项而提交的所有申报资料均真实有效,否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。（单位盖章）20*年*月*曰