2023年感控工作计划.docx

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1、2023年XX市中西医结合医院医院感染管理工作计划医疗安全是医疗质量的核心，医院感染管理是保障医疗安全的重要手段与内容之一。后疫情时代，院感防控工作更要与时俱进。2023年院感部的工作重点仍然是紧紧围绕新形势下等疫情防控各项工作与疫情常态化的感控管理工作来展开，严格按照国家联防联控机制综发文件通知等要求，结合省、市、区疫情防控指挥部等要求，加强对疫情防控相关知识的培训，对重点科室、重点环节、高危险因素的监管，对全院各临床科室的感染防控工作落实情况的督查等，及时发现潜在的医院感染风险，有效防控，精准防控，最大限度避免新冠病毒肺炎引起的医院感染暴发。一、充分发挥医院感染管理三级体系的作用，按国家联

2、防联控机制综发通知、疫情防控规范、指南等文件要求，每月或半月定期召开医院感染管理委员会及院感防控管理例会与院感质控员会议，及时解决院感防控工作中督查发现的问题。二、根据疫情防控的相关国家联防联控机制办发的有关医院感染相关规范、指南、标准，结合医院实际及时修订、完善医院感染相关制度及流程与预案。三、目标性监测：1、开展下呼吸道感染的目标性监测以及一类手术切口与手术风险评估,手术科室的监测待追踪，完成数据分析并及时反馈给相关科室；2023年1月1日起开始监测。2、继续对全院“三管”进行目标性监控，2023年需加强过程的管控，使数据来源更准确。3、对血透室进行全面综合性监测（计划连续全面监测3年，取

3、得基础数据后，根据需要做前瞻性调查）。4、根据感染率及感染高发科室统计分析，确定呼吸内科与神经内科为医院感染重点防控科室之一，进行目标性监测，重点防控。5、完善并利用院感软件功能，进行运行病例的前瞻性监测、多重耐药菌的监测、感染病例细菌培养与药敏等监测、职业暴露监测、治疗用抗生素使用等的监测。四、全面性监测：临床科室出现医院感染病例时由管床医师通过上报院感病例给报告院感部，院感专职人员每天确认、并排查体温超过37.3度、入院48小时后使用抗生素病例及非计划二次手术、住院时间超过30天的患者，旨在关注医院感染病例聚集性发生，避免医院感染暴发事件的发生。尤其是关注新冠病毒肺炎相关病例等监测。五、继

4、续进行回顾性病例抽查与调查，查阅出院病历的90%,结合上述查阅病例数据，调查分析医院感染暴发与漏报有关情况。六、现患率调查：拟于10月份开展医院感染现患率调查，数据与医院不同年份/同级医院做比较，以查找我院在感染预防与控制、医院感染诊断中存在的问题。七、按照国家卫健委专项行动方案的要求，落实我院具体防控措施，2023年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况监测；阶段性总结与经验分享，并呈报市医院感染质控中心。八、手卫生依从性及正确率督查：每周到56个科室，抽查依从性及正确率，及时填写相应表格，每月汇总、分析并反馈相关科室。九、环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测1、对全院各科室进行空气、

5、物体表面、医护手、使用的消毒液（包括各种医疗用水）、内镜（包括软、硬式腔镜）等细菌学监测；压力灭菌器的生物学监测（详见“2023年环境卫生学监测计划”）以及清洗效果的监测。2023年需加强医院重点科室的监测，对污水、物体表面、医务人员手及使用中消毒液的细菌学监测。2、紫外线灯管检测：季度督查科室紫外线灯管强度监测情况并汇总、反馈。3、每季度对设备科新进的消毒药械资质进行审核，并及时与设备科沟通。4、协助配合市疾病预防控制中心对我院的环境卫生学监测工作。十、加强院感质控检查，认真落实医院感染监控措施：1、每月对各科室清洁、消毒、灭菌、无菌操作、手卫生、个人防护、业务学习或院感病例讨论、医疗废物管

6、理等工作，进行医院感染质控检查（按照质控评分表进行评分），所到科室需有签名，对存在问题及时口头反馈、填写持续改进单等方式，持续改进，并上报绩效考核领导小组，奖罚分明。按科室分工督查。2、每季度编印医院感染管理简报，并将每季度医院感染发病率、细菌学监测、多重耐药菌防控情况、重点部位、重点环节及危险因素情况等医院感染管理重点，向医院感染管理委员会汇报。十一、多重耐药菌防控：督促微生物实验室定期公布耐药率情况、药剂科发布耐药预警情况、多重耐药菌分析、防控措施落实。按科室分工督查,定期组织召开多重耐药菌联席会议。十二、加强对抗微生物药物使用的监测与使用前细菌培养与药敏实验的监测与统计，及时反馈给临床科

7、室，以利于更好的合理使用抗微生物药物。（抗微生物药物也即抗感染药物，即杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫原虫药物、抗支原体衣原体立克次体药物、等，但不包括抗寄生虫药物。）十三、加强医院感染管理知识培训考核：尤其是对后勤、保洁、卡口、预检分诊、救护司机等高风险人群反复进行院感防控知识培训，做到人人培训考核过关。1、安排全院季度培训4次，按院感部人员业务分工，依据主任、护士长分管内容，分别进行院感管理专业知识培训。采取全员集中线上与线下培训4次，重点科室专项培训4次，保洁员培训4次等季度培训并考核。根据疫情防控需要，随时适当增加培训次数。2、根据各科室具体实际工作

8、情况的需要，开展院感防控针对性专题讲座若干次。3、对新上岗人员、实习生岗前培训根据主管部门的科室安排执行，培训合格后允许上岗。十四、指导医务人员卫生安全、职业防护工作，对发生职业暴露的工作人员按流程进行指导、评估、心理疏导、监控。尤其是对呼吸道暴露重点培训并关注。十五、做好呼吸道传染病（新冠疫情相关）应急工作中的医院感染防控各项工作。十六、协助总务科做好正确处置医疗废物及污水的管理督导工作。十七、科室文档及时整理、完善、填充。十八、按照医院要求，每月业务学习，做好记录。十九、协调护理部完成安全注射等工作。二十、组织院感暴发及职业暴露应急演练各2次，分上半年与下半年各1次。借以提高我院医务人员对医院感染暴发事件的应急处理能力，切实保障患者和医务人员的健康和生命安全。二十一、按照医院的疫情防控部署，积极完成院感感控的各项工作。二十二、利用建立的微信与院感软件平台推送医院感控防控相关知识、培训课件等，及时转发国内外医院感控预防与控制的消息，使我院医务人员能够及时了解医院感控管理工作发展的新趋势、新动态，使其能够胜任新时期的医院感控监控工作。二十三、根据国家联防联控办/国家卫健委新下发的关于新冠防控的相关文件及时调整工作计划与培训内容。二十四、完成医院疫情防控领导小组及医院感染管理委员会交办的各项院感防控相关的工作任务。院感部2023年1月1日执行