2023版眼科病例模板.docx

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1、2023年版眼科病例模板姓名：性别：男年龄：入院时间：职业：婚姻：已婚民族：汉族病史采集：现住址：邮编：病史叙述者：患者本人联系人：与患者关系：可靠程度：可靠地址：电话：过敏史：无身份证号:科室第1次入院记录主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。3年前因视物模糊就诊*诊断为左眼青光眼、右眼白内障，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。治疗效果欠佳。2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以

2、青光眼收住入院。患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。既往史：否认“糖尿病、高血压”病史。否认”肝炎、结核”等其他传染病史及其接触史。无其他手术外伤史，无输血、献血史。无食物药物过敏史。预防接种史随当地社会进行。个人史：生于原籍。无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。无吸毒史，无冶游史。婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健康。否认家族中存在其他遗传性病史。体格检查T36.3oCP62次/分R17次/分Bp124/84mm

3、Hg发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头卢页无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绢，乳突无压痛，听力粗试无障碍。嗅觉正常，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。双侧叩诊呈轻音，

4、呼吸规整，肺部：双肺、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性。双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱，正常生理弯曲双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征阴性。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。专科检查眼别右眼(OD)视视力：0.15力矫正视力：眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫睑毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪泪腺无红肿、压痛，泪点位

5、器正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。左眼(C)S)视力：025矫正视力：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。结结膜无充血、水肿及增生，膜无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩巩膜正常，无黄染、充血、膜结节、隆起及压痛。角直径约11.0mm,透明，无膜知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。前深度正常，无变深、变浅，房无积血、积脓及异物，闪辉（）虹虹膜棕色，纹理清，无粘连、膜萎缩及新生血管。瞳瞳孔圆，直径约3mm,居孔中，对光反射存在。晶状浑浊体玻璃透明，无

6、液化、浑浊、积血、体积脓。眼眼眶对称，无眶缘缺损、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物,结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。直径约I1Omm,透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪辉（）虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。瞳孔圆，直径约3mm,居中，对光反射存在。浑浊透明，无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、眶压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼饱满，无突出、内陷、萎缩，球无内斜、外斜、上下斜，运动自如。眼13.3mmHg压眼眼底视盘边界清，色淡底红，C/D约

7、0.3,黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常，眼底呈豹纹状。肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。35.2mmHg眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.69,黄斑中心凹反光可见.眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出辅助检查1心电图：窦性心动过缓。（2023-03-16本院查）2 .双眼视野检查：双眼管状视野。（2023-03-16本院查）3 .验光:R:S+2.50C-1.25A861:S+1.00C-1.00A83o（2023-03-16本院查）4 .左眼频域前节OCT:前房角：23.3。（2023-03-16本院查）6 .双眼频域后节OCT:右眼视网膜及黄斑中心凹未见明显异常；左眼面积杯盘比:0.69,垂直杯盘比:0.83,水平杯盘比:0.92。（2023-03-16本院查）7 .双眼无散瞳眼底照片：左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.69,黄斑中心凹反光可见.眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3,黄斑中心凹反光可见视网膜及血管未见明显异常，眼底呈豹纹状。（2023-03-16本院查）初步诊断：1左眼青光眼2.右眼老年性白内障住院医师：*主治医师：*