DRG付费常见高编行为分析.docx

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1、DRG付费常见高编行为“分析DRG付费下支付编码的最终形成经过临床医生和编码员两个环 节。临床医生的低码高编行为分为操纵入组型和篡改数据型两类。一、操纵入组型即人为地重组、拆分、优化诊断编码，如通过更换主/次要诊 断顺序等方式，以增加报销的金额。该类行为与临床医生DRG编码 系统使用的熟练程度有关。举例：患者A,入院主诊断为J15.902社区获得性肺炎，出院主诊断为 J44.900慢性阻塞性肺病，结算清单以J44.900慢性阻塞性肺病为 主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患,伴严重并发症与合并症】。病历核查：患者胸部CT提示肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸 形，肺功能检查正常，支气管舒张剂实

2、验为阳性；给予青霉素、头 抱曲松钠等抗感染治疗，病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综 合判断该病例不符合慢性阻塞性肺病诊断标准，应以J15.902社区 获得性肺炎为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症， 伴一般并发症与合并症】。二、篡改数据型即通过操纵或篡改临床数据，如增加临床诊疗中实际不存在的主 要诊断或没有发生的并发症和合并症等，使诊断编码进入报销费用更 高的DRG分组。举例：患者B,结算清单主诊断为120.000不稳定型心绞痛，其他诊断 为150.900心力衰竭，入DRG组FM31经皮心导管检查操作，伴严 重并发症与合并症】。病历核查：该患者60岁,左心功能测定IVEF

3、57%、nt-bnp值为 158,（“心力衰竭诊断标准为IVEFV52%； nt-bnp值900）,也未服 用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例 不符合“心力衰竭诊断标准，不应以“150.900心力衰竭为合并症，应 入DRG组【FM35经皮心导管检查操作，不伴并发症与合并症】。有的医生为降低被审查的风险，其低码高编行为不仅仅是操纵诊 断编码，而是提供与“高编诊断相匹配的诊疗服务，从而导致患者接 受过度诊断和检查。编码员的低码高编行为根据编码行为的法律边界分为合法、半合 法和非法三类。合法型指在实际编码过程中对诊断编码无法完全体现诊疗内容与价值 的“高码低编情况,编码员后

4、期按照DRG分组标准予以纠正的一种代 偿行为。例如，将患者治疗过程中实际存在并且会引起治疗成本费用 上升的并发症或合并症纳入诊断编码中。半合法型指在患者出现并发症或合并症时，为获取更高的支付费用，后期 人为更换主/次要诊断的顺序，以改变DRG权重和入组。非法型指在患者诊断中加入病程无记录的并发症或合并症，单纯地夸大 疾病严重程度或诊疗强度，以获取更高的DRG权重和支付费用。原则上，半合法和非法型低码高编行为是可以通过后期病历、病程审 查来识别和判断的，但如果医务人员有意地操纵或更改病程记录，这 种高编行为很难通过审查而获取证据。在DRG实际工作中，卫健部门与医保部门对主要诊断选择的原 则不同、

5、其他诊断的填写要求也有部分差异，而且医疗诊断中存在医 学问题的合理多变以及不确定性，诊断选择上细微的差别以及措词 上的些许不准确都可能导致DRG费用结算上的悬殊差距。这些都为 临床医生和编码员留下了可操作的空间，且具有一定的隐匿性。但是从长远来看，DRG需要采集历史数据估算每个DRG分组的 成本费用，高套行为会阻碍后续分组权重分配的更新与优化，一方面 导致权重较低的疾病诊断被高估；另一方面原本权重较高并需要重点 诊疗的疾病诊断被低估。最后还是损害了医院自己的利益。总之，不管是从医保监管的角度还是从医院长远利益来说，都是 不要采取高套行为比较好。医院需从临床医生和编码员两个环节监控高套违规行为。一些医院推行DRG付费以后，将超支和结余跟医生绩效挂钩， 这会刺激医务人员采取高套行为来操纵临床数据。建议医院减少不合 理的、过度的绩效激励，避免医生过度考虑超支和结余，而去研究采 取套高、术式升级等不良行为。编码员方面，可以通过加强病案首页质控以及诊断编码的培训学 习等方式防范和降低套高道德风险，加强对低码高编范围边界的认识, 树立编码行为违规警戒线意识，保障DRG支付制度良性运转。