ICU镇静管理的演变.docx

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1、ICU镇静管理的演变中国人民解放军联勤保障部队第903医院ICU镇静实践在过去20年中发生了巨大变化。从历史上 看,患者经常被深度镇静以“让他们休息”。强有力的证据 表明,这些做法是危险的,并与不良结果相关。目前的做法 是使用最少的镇静剂,每天唤醒患者,同时确保患者舒适。多年来,ICU镇静管理发生了变化。第一套镇静管理指 南于1995年发布。这些指南建议短期镇静使用咪达嗖仑或 异丙酚,长期镇静使用劳拉西泮。2002年出版了危重症成 人(SAG)持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南。根 据Brook等人1999年的数据推荐了镇静剂指南,该数据显 示,协议驱动的镇静剂使通气时间缩短。SAG还建议设

2、定每 日镇静目标或提供每日镇静中断。该建议基于KreSS等人的 数据。表明自发觉醒试验(SAT)使得通气时间缩短。在药 物方面,如果患者需要快速神经评估,SAG建议使用异丙酚 和咪达嗖仑进行短期镇静。大多数患者推荐使用劳拉西泮镇 静;没有提及将劳拉西泮滴定至轻度镇静。其中包括表明轻 度镇静的矛盾性躁动和创伤后应激障碍(PTSD)的陈述。成人ICU患者疼痛、躁动和谕妄管理的临床实践指南 (PAD)于2013年发布。PAD建议,除非有禁忌症,否则镇 静药应滴定至轻度镇静。这项建议基于Girard等人的研究, 该研究表明,每日SAT与每日自主呼吸试验(SBT)相协调 可导致更好的临床结果,Tregg

3、iari等人的研究表明,接受 深度镇静的患者更可能患有PTSDo Muellejans等人在21世 纪初引入了 “镇痛镇静”的概念,使用基于瑞芬太尼的镇静, 而StrOnI等人使用间歇性吗啡实施“无镇静”策略。RiChnlond 激动镇静量表(RASS)和镇静激动量表(SAS)被确定为最 准确的觉醒评估工具。PAD建议非苯二氮卓类药物可能是改善临床结果的首选 药物。CarSon等人发现随机接受异丙酚治疗的患者与接受间 歇性劳拉西泮治疗的患者相比,通气时间更短。最大限度地 提高镇静效果和减少神经功能障碍(MENDS)表明,接受右 美托咪定治疗的患者遭妄和昏迷较少,与劳拉西泮相比,更 可能在RAS

4、S靶点1点以内。右美托咪定与咪达嗖仑(SEDeOM) 的安全性和有效性研究表明,接受右美托米定的患者在通气 上花费的时间更少,谓妄也更少。制定了 ICU解除捆绑(ABCDEF: “A”疼痛评估、预防 和管理;“B”包含SATSBT; “C”镇痛和镇静的选择;“D” 造妄评估、防止和管理;“E”早期活动和锻炼;以及“F” 家庭参与和赋权)以实施PAD。ABCDEF现已在25000多名患 者中进行研究,显示临床结果有所改善。2012年,重症监护 后综合征(Post Intensive Care Syndrome, PICS)被定义 为危重症后出现身体、认知和/或心理障碍的患者,通常继 发于澹妄和I

5、CU时间增加。2012年,Shehabi等人发现早期 深度镇静会导致通气时间和死亡率增加。在无严重急性呼吸 窘迫综合征(ARDS)的术后患者中,Chanques等人报告称, 与中度镇静相比,立即中断镇静与更好的临床结果相关。这是在ICU中涉及镇静药物发展的选定里程碑性试验 的时间表。在电子补充材料2中,从顶部从左到右列出 了该示意图的参考资料。IV,静脉注射;SAT,自发觉醒试 验;SCCM,重症医学会;SAG,危重成人持续使用镇静剂和 镇痛剂的临床实践指南;SBT,自主呼吸试验;MENDS,最大 限度地发挥镇静作用,减少神经功能障碍;SEDCOM,右美托 咪定与咪嗖安定的安全性和有效性;PI

6、CS,重症监护后综合 征;PAD,成人ICU患者治疗疼痛、躁动和澹妄的临床实践 指南;ABCDE,觉醒和呼吸协调、谙妄监测/管理以及早期锻 炼/活动能力;SOS,危重患者术后即刻中断镇静与常规镇静 护理比较;PADIS, ICU中成人患者疼痛、躁动/镇静、澹妄、 静止和睡眠中断预防和管理的临床实践指南;ABCDEF, A” 代表评估、预防和管理疼痛;“B”代表自发觉醒试验和自 发呼吸试验;“C”代表镇痛和镇静的选择;“D”代表谓妄 评估、预防和管理;“E”代表早期活动和锻炼;“F”代表 家庭参与和赋权;SPICE 3,重症监护评估中的镇静实践; N0NSEDA,重症机械通气患者无镇静或轻度镇静

7、;ARDS,急 性呼吸窘迫综合征;MENDS 2,最大限度地发挥镇静作用, 降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率。2018年发布了 ICU(PADlS)成人患者疼痛、躁动/镇静、 谓妄、静止和睡眠中断的预防和管理临床实践指南。PADIS 建议使用轻度镇静。PADlS建议在心脏病患者中使用异丙酚, 在内科或非心脏外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定。自PADIS发表以来,重症监护评估中的镇静实践(SPlCE 3)和最大限度地发挥镇静作用并降低脓毒症患者的神经功 能障碍和死亡率(MENDS 2)相继发表,表明右美托咪定与 常规护理(SPlCE IID 或异丙酚(MENDS2)在临床结果方 面无差异。重

8、症机械通气患者无镇静或轻度镇静(NONEDA): 将患者随机分为无镇静和轻度镇静组,90天死亡率或无呼吸 机/重症监护室天数无差异。截至2022年4月,已报告超过5. 03亿例C0VID-19病 例。严重COVn)T9患者可发展为ARDS,有时需要深度镇静, 使患者有遭妄和昏迷的风险。COVlD-D研究发现,64%和71% 的患者分别接受苯二氮卓类药物和异丙酚,中位数为7天。 对于ARDS患者,选择最佳呼吸机设置应优先于增加镇静镇 痛。然而,很明显,在大多数严重ARDS患者或神经肌肉阻 滞期间,轻度镇静是不可能的。这突出了 ABCDEFBUndle的 日常跨专业讨论的重要性,以确保对镇静管理采取个体化方 法,并在可能的情况下再次使用轻度镇静。由于数据的异质性和实践变化的抵抗,镇静研究缺乏高 质量证据。未来的方向包括使用标准化方法,以便在研究之 间进行有意义的比较。此外,吸入麻醉剂用于危重病人的镇 静是有希望的。本文概述了过去20年来ICU镇静实践的演变。当代ICU 镇静实践包括轻度镇静、SAT和使用非苯二氮卓类药物。当 前的C0VID-19大流行对ICU工作人员提出了前所未有的要 求,并对镇静剂的使用提出了挑战。临床医生迫切需要重新 启用捆绑式策略,如ABCDEFBUndie,以促进呼吸机的脱离, 促进康复和生存。

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