Ⅱ型呼吸衰竭的无创通气选择：AVAPS vs BiPAP.docx

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1、型呼吸衰竭的无创通气选择：AVPS vs. BiPAP无创正压通气概述无创正压通气（no-invasive positive pressure ventilation, NIPPV/NPPV）以鼻罩或面罩形式连接呼吸机，在 上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。1 .应用指征其主要应用指征包括：中至重度呼吸困难，有需要辅助通 气的指标：表现为呼吸急促（慢阻肺患者呼吸频率24次min, 充血性心力衰竭患者呼吸频率30次min）；动用辅助呼吸肌或 胸腹矛盾运动；血气分析异常（pH735, Paeo245 mmHg或氧 合指数200 mmHg） o2 .禁忌证心跳呼吸骤停；自主呼吸微弱、昏迷；误吸危险性高

2、、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保 护能力差；合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的 心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；未引流的气胸；颈部和面部创伤、烧伤及畸形；近期面部、颈部、口腔、咽喉、食管及胃部手术；上呼吸道梗阻；明显不合作或极度紧张；严重低氧血症（Pa0245 mmHg）；严重酸中毒（pHW7.20）；严重感染；气道分泌物多或排痰障碍。3 .无创通气常用模式理论上，所有用于有创通气的模式均 可用于无创通气。但实际上，无创通气主要用于有自主呼吸的患 者。对于型呼吸衰竭患者，BiPAP模式和AVAPS模式是临床上 主要选择的两种无创通气模式。双水平气道内正

3、压通气双水平气道内正压通气(bi-level positive airway, pressure, BiPAP)需要设计吸气相正压(IPAP)和呼气相正压 (EPAP),每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每 一次呼气相提供一个较低水平的正压，即EPAPo IPAP相当于气 道峰压(PIP),帮助患者克服阻力，增大通气量，减少呼吸做 功。EPAP相当于PEEP或CPAP,抵消患者内源性PEEP,防止持续 过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少C02 重复呼吸。BiPAP相当于(PSV+PEEP) /PEEPo对于型呼吸衰竭 患者，最主要的治疗是改善患者的通气量，临床上

4、往往以分钟通 气量作为衡量PaC02能否下降的指标，潮气量和呼吸频率是决定 分钟通气量的重要指标。在BiPAP模式中，决定患者潮气量的因 素主要是机器设置的支持压力(PS),随着支持压力的增高，患 者潮气量也会增加。此外，患者吸气努力的程度也是决定潮气量 的因素之一，患者吸气努力越大，在同样的一个参数设置下，其 潮气量也会越大。平均容量保证压力支持通气平均容量保证压力支持(average volume assured pressure support, AVAPS)通气通过自动调节压力支持水平，保证患者获 得足够的潮气量。在机械通气过程中，如果患者的潮气量低于目 标值，此时机器会自动升高压力，

5、使患者尽量达到预测目标潮气 量水平。如果潮气量高于目标值，机器会自动降低压力，使潮气 量维持在目标范围。针对每一次呼吸，机器要计算出弹性和缺少的呼出气潮气量 (VTe),然后通过这些指标计算出下一次需要增加的压力。AVAPS与BiPAP在II型呼吸衰竭中的应用1. II型呼吸衰竭的病因及治疗手段型呼吸衰竭病因包括 气道阻塞、肺组织病变、肺血管病变、心脏疾病、胸廓与胸膜病 变、神经肌肉疾患等。肺泡有效通气量不足是型呼吸衰竭的主 要机制，改善有效肺泡通气量不足是治疗型呼吸衰竭的主要手 段。在无创通气中，BiPAP和AVAPS是纠正C02留的常用模式。对于型呼吸衰竭患者，两种模式哪个更优呢？ 202

6、1年发表 的一项随机对照研究对比了 AVAPS和BiPAP两种模式在急诊高碳 酸血症性呼吸衰竭患者中的应用效果，结果发现，无论在AVAPS 组还是BiPAP组，这两种模式都能够显著改善患者pH、PaC02、 血氧饱和度以及格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，AVAPS对于患者 血压的影响似乎更小。研究还发现，从基线到Ih这一阶段，AVAPS 组PaCO2下降程度较BiPAP组更明显。另一项研究比较了 AVAPS和BiPAP模式对慢阻肺急性加重合 并高碳酸血症性脑病患者GCS评分的改善情况，结果发现AVAPS 模式在改善患者GCS评分方面具有一定优势，而且两组患者的 PaC02. IPAP最大值、呼

7、出气潮气量均具有统计学差异。值得注 意的是，AVAPS组的IPAP最大值略高于BiPAP组。2020年发表的一项研究对比了高碳酸血症呼吸衰竭的慢阻 肺患者应用AVAPS和BiPAP模式6个月后PaC02及HCo3-水平的 变化。比较分析后发现，AVAPS在6个月的随访中改善了患者运 动耐力和多个领域的HRQOL, 一般健康状况方面也得到明显改善, 但在6个月后急性加重和再住院率以及住院时间方面，两组之间 没有明显差异。上述研究提示我们，与BiPAP模式相比，AVAPS模式似乎具 有一定优势。但现实中AVAPS模式真的如最初设计一般完美吗？ 下图为一例应用AVAPS模式的患者在清醒（左）和睡眠（

8、右）状 态下的呼吸机参数情况，IPAP设置的最低压力为20 cmH20,最 高压力为35 cmH20, 一般我们并不建议IPAP的最高压力超过 25 cmH20,但该患者即使在如此高的压力情况下，其在清醒时 的潮气量是496 ml,而在睡眠时，最高的吸气峰压达到了 35 CmH20,但潮气量只有197 ml。为何会出现这种情况？在慢阻肺患者中往往存在睡眠低通气，其发生与缺氧和高碳 酸血症对中枢的驱动减少、上气道阻力增加、辅助呼吸肌（胸锁 乳突肌、三角肌、胸大肌、斜方肌、肋间肌、腹部肌肉）肌肉力 量和活动减弱、潮气量和分钟通气量减少、功能残气量减少、肺 过度膨胀、横膈膜变平等有关。慢阻肺患者存在

9、肺过度充气，在清醒状态和NREM睡眠期（非 眼球快速运动睡眠期），为了更好地满足肺通气功能，辅助呼吸 肌会参与通气过程，然而在REM睡眠期（快速动眼睡眠期），这 些呼吸肌处于松弛状态，呼吸功能主要依靠膈肌，由于肺过度充 气，膈肌往往变得低平，进而影响膈肌功能，加重慢阻肺患者睡 眠中的肺泡低通气。健康个体的呼吸系统也存在死腔，但慢阻肺患者由于肺气肿 及气体陷闭，这种死腔会增加，通气效率会下降。慢阻肺的病变 特点造成了睡眠中气道阻力的增加。在上图中，患者在睡眠状态和清醒状态下的潮气量差别很大。 临床上我们不能根据患者潮气量的大小而判断上机的效果，应根 据患者上机后血气的变化来明确当前的潮气量是否合

10、理。但对于 同一个患者，如果出现潮气量如此大的变化，应予以重视。我们 在临床工作中也发现，一旦患者出现了睡眠低通气，清晨复查血 气，其PaC02往往更高。这也给我们临床应用AVAPS模式提出了两个问题：第一，AVAPS模式以保证患者潮气量为目标，但部分患者在 睡眠状态下无法达到足够的潮气量，此部分患者是否应该继续应 用 AVAPS；第二，对于应用AVAPS模式的患者，其最高压力往往高于 BiPAP模式，而患者的吸气峰压越大，越容易出现胃肠胀气、气 胸，还可导致漏气增加、潮气量减少。未来有关AVAPS在型呼 吸衰竭中的应用仍需继续探讨。小结与BiPAP相比，AVAPS在改善C02潴留、维持夜间睡眠有效 肺泡通气方面具有一定的优势，但对于严重睡眠低通气的患者, 仍存在通气不足的可能，需要临床医生予以关注。AVAPS模式设 置的最高IPAP值往往高于BiPAP中的IPAP值，引起胃肠道胀气、 气压伤的可能性更大，对于合并严重睡眠低通气患者的安全性仍 需进一步探讨。