一病一品妊娠期糖尿病产妇护理方案.docx

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1、【一病一品】妊娠期糖尿病产妇护理方案一、妊娠期糖尿病产妇“一病一品”护理路径二、妊娠期糖尿病产妇护理方案妊娠期糖尿病(gestationa1diabetesme11itus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。1979年世界卫生组织将GDM列为糖尿病的一个独立类型。GDM是围生期常见的并发症之一，通常好发于妊娠中晚期。如果不能得到及时治疗或血糖控制不良(母体的空腹血糖水平升高超过75mgd1(4.2mmo11),或Ih和2h的口服葡萄糖耐量试验(ora1g1ucoseto1erancetest,OGn)检测值从最低七分位数增至最高七分

2、位数，这些不良结局的风险会增加，易并发妊娠高血压综合征、羊水过多、巨大儿、母婴产伤、手术分娩、新生儿呼吸系统问题及代谢性并发症(低血糖、高胆红素血症、低钙血症和红细胞增多症)等，严重威胁母婴的健康和生命，同时也增加了母体和子代远期发生高血糖和代谢综合征的风险，因此平稳控制血糖对于GDM产妇尤为重要。要实现这一目标，需要医师师和护士密切的合作，从母儿监测、饮食控制、运动指导、合理用药结合健康教育五个方面对产妇进行综合性的管理。(-)妊娠期糖尿病产妇入院时【热心接】1.入院介绍详见第一章第一节相关内容。2.一般评估详见第一章第一节相关内容。3.专科评估评估产妇对妊娠期糖尿病的认识、疾病知识、饮食习

3、惯以及健康教育的需求，制订个性化的健康教育计划，从而进行个体化的健康指导。(二)妊娠期糖尿病产妇分娩前【耐心讲】根据管理妊娠期糖尿病产妇的“五驾马车”进行有针对性的讲解。1母儿监测妊娠期糖尿病是妊娠期首次发病或发现的糖尿病。血糖水平及血糖波动情况对母体和胎儿均有不同的影响，因此，加强对母儿的监测具有重要的意义。(1)妊娠期糖尿病的诊断标准：妊娠前糖尿病合并妊娠：空腹血糖大于或等于7.0o11;糖化血红蛋白大于或等于6.5%;随机血糖11.Immo11且伴有症状。妊娠期糖尿病(GDM):无妊娠前糖尿病的女性，在2428周妊娠期行75g葡萄糖耐量试验，空腹和服糖后Ih和2h血糖诊断界值分别为5.1

4、mmo11.10.Ommo1/1和餐后8.5mmo11,有一项异常者可诊断。(2)妊娠期糖尿病的血糖控制范围：空腹血糖水平95mgd1(5.3mmo11);餐后Ih血糖水平140mgd1(7.8mmo11);餐后2h血糖水平120mgd1(6.7mmo11)。(3)血糖异常对产妇的影响D自然流产:如血糖控制不良，在妊娠早期可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡。2)妊娠期并发症：妊娠期糖尿病产妇由于长期在高血糖环境下，易导致母体血管广泛病变.管腔变窄及内皮增厚，以上病理改变使得产妇组织供血不足，极易并发妊娠高血压综合征。妊娠期糖尿病产妇因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。

5、3)感染：以泌尿系统感染最常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，感染后易引发酮症酸中毒。4)羊水过多：可能与胎儿高血糖、高渗性利尿导致胎儿尿液排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。(4)血糖对胎儿的影响D巨大儿：因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛细胞产生大量胰岛素，活化氨基转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内的生长。2)胎儿畸形:可能与母体妊娠期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性相关。在胚胎发育期，产妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是胎儿9周内。3 )早产：原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊

6、水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。4 )胎儿生长受限：多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。(5)低血糖处理流程：同糖尿病病人护理方案。2.饮食控制是治疗妊娠期糖尿病的主要方法，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。饮食控制可以减轻胰岛B细胞负担，降低血糖。大多数妊娠期糖尿病产妇（70%85%）单纯通过营养治疗即可实现血糖正常。妊娠期糖尿病女性的常规饮食计划包括3顿少量至中等量的正餐及24次零食。其中，碳水化合物摄入量限制为总热量的40%,同时确保之后不发生酮尿症;其余的热量来源于蛋白质（占总热量的20%）和脂肪（占总热量的40%;饱和脂肪摄入量应小

7、于总热量的7%）。（D食物交换份：是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似，不同类食物间所提供的能量大致相等，约90kca1,同类食物可以任意互换。谷薯类:每份重量25g,能量90kca1.蔬菜类:每份重量500g,能量90kca1o水果类:每份重量200g（约一个中等大小苹果量），能量90kca1.大豆类:每份重量25g（半两），能量90kca1.奶制品：每份重量160g,能量90kca1肉类:每份重量50g（1两），能量90kca1蛋类:每份重量60g（一个中等大小鸡蛋量），能量90kca1.坚果

8、类:每份重量15g,能量90kca1油脂类:每份重量10g（约一汤匙），能量90kca1.（2）计算能量需求1）计算标准体重:标准体重（kg）二身高（cm）-100X0.852）评价产妇肥胖还是消瘦，根据孕前体质量指数（BMI）来衡量。3）根据BM1来计算每日热能供量BMI18.5kgm240kca1kgBMI=18.523.9kgm230kca1kgBMI=24.027.9kgm22225kca1kgBMI=28.0kgm21214kca1kg,每日总摄入量不小于180OkCa1d,预防酮症。八注意：计算每名产妇每日能量需要量时需以标准体重下线需求为标准。（3）病房糖尿病饮食示例：全天180

9、0kca1膳食举例。早晨（17%）:牛奶250m1、咸面包35g、鸡蛋50g、白菜心40g.早加餐（6%）:苹果100g.饼干15g.午餐（30%）:面粉75g、虾仁35g、黄瓜150g、西芹50g、银耳5g、紫菜汤1碗、圣女果50g、油13m1O午加餐（8%）:牛奶160g、饼干15g.晚餐（30%）:大米75g、瘦肉50g、蒜苗150g、苦瓜100g、舜猴桃50g、油13m1晚加餐（9%）:酸奶100g.苏打饼干25g;总能量1804kca1其中蛋白质72g（16%）、脂肪52g（26%）、碳水化合物262g（59%）o3 .运动指导运动疗法是配合药物、饮食疗法治疗妊娠期糖尿病的一项重要措

10、施。通过运动可以降低血糖水平，减少使用胰岛素的概率，增强心脏、肌肉和骨骼肌的力量，改善胰岛素抵抗，增进机体各部位的血液循环等。GDM产妇可根据病情及有无并发症等不同条件选择合适的运动方式见表3-10表3-IGDM产妇合适运动方式表运动类型强度持续时间频率选择有氧运动如散步、慢跑、游泳、单车训练中等:维持6090%最大心率范围；久坐或缺乏运动人群从2O%3O%最大心率范围开始3075min若未进行阻抗运动,至少2d1次阻抗运动如哑铃、弹力带、妊娠普拉提中等：815次/组,重复12组60min23次/周（1）运动类型:运动有多种形式，由于妊娠的特殊性，孕期运动必须结合自身的状况，选择既能取得治疗效

11、果，又可保证母儿安全的运动形式。D步行：步行是一种非常适宜GDM产妇的活动。产妇通过散步可以起到调节血糖的作用，还可以促进血液循环，增强心肺功能，增强腹部肌肉、骨盆肌肉及韧带的力量。简便易行，可以根据自身情况选择不同的步行速度。2）产妇体操：体操能增强体力和耐力，增强腹部、背部、盆底肌肉的张力;包括盘腿坐式运动、大腿肌肉伸展运动、腰部运动等。产妇体操为一种有氧运动形式，可带动全身肌肉及关节的活动，并具有强度低，有节奏感，简单易学等特点，是很好的家庭运动方案，而且相对安全。3）瑜伽：瑜伽主要是伸展锻炼，可以增强体力和肌肉张力，增强身体平衡感，提高肌肉和关节的柔韧度和灵活度，改善睡眠。瑜伽是专业性

12、较强的一种运动，需要适合的场地和相应的保护措施，并且在专业教练的指导下进行。4 ）游泳：游泳是GDM产妇适宜的一项体育运动，特别适合孕前有开展游泳运动锻炼的女性。孕期游泳能增强心肺功能，促进血液循环，并且池水的浮力可以减轻子宫对腹壁的压力，减轻关节的负荷，减轻盆底淤血。游泳宜选在比较稳定的孕中期进行，要选择卫生条件好人又少的地方，运动要稳健缓和，最好在恒温水池中，水温在30左右。时间小于Ih,距离300400m0（2）运动时间：宜在餐后进行，可选择饭后Ih开始，以免发生低血糖。若运动前血糖4mmo11,则不宜开展运动。开始运动前需进行IOmin的拉伸和热身，然后20min温和的有氧运动，比如散

13、步、骑自行车或者划船。应规律锻炼（每周至少35次），接受胰岛素治疗者锻炼的时间最好与用餐和胰岛素注射的时间相对固定，剂量减少约30%o临床上多用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标，其中靶心率是最常应用的指标。靶心率是指获得较好运动效果，并能确保安全的运动时的心率。靶心率=170-年龄（岁）或靶心率=（220-年龄）70%o各年龄段的孕期的靶心率如下：20岁以下：140155次/min。2029岁:135150次mino3039岁:130145次/min。40岁或以上：125140次/min。美国运动医学会（ACSM）推荐：糖尿病产妇应以有氧运动为主，每个星期至少运动3、5d,达到40%85

14、%的最大耗氧量，或是60%90%的最大心率，每天运动持续时间为2060min.因此，对于没有医学及产科禁忌证的GDM产妇而言，在妊娠中晚期坚持中等强度的运动是十分推荐的。（3）使用胰岛素产妇运动注意事项:运动前、中、后应保持较高的饮水量。胰岛素注射部位避开运动的肢体，防止吸收增多。运动前、中、后监测血糖水平：如果运动前血糖100mgd1（5.6mmo11）,应在运动前1530min额外摄入1530g可快速吸收的碳水化合物（如葡萄糖片、硬糖或果汁），并根据运动期间血糖检测结果大约每30min补充一次。由于机体会补充被消耗的糖原储备，产妇还存在迟发型低血糖（运动结束后48h）的风险，一般可通过在运

15、动后立即摄入缓慢吸收的碳水化合物（果脯、果干等）来避免。若血糖值4.Ommo1/1时严禁运动;严重高血糖（血糖值13.9mmo11）或酮症时也应避免剧烈运动，若产妇存在轻微的血糖升高，但产妇感觉良好且无酮血症及酮尿症，就没必要因此推迟锻炼。未使用胰岛素或胰岛素促泌剂（磺酰胭类、格列奈类）的2型糖尿病产妇不常发生低血糖，因此通常不需要额外补充碳水化合物。运动时应随身携带饼干或糖果，发生低血糖时立即进食。4.合理用药经医学营养治疗及运动治疗仍不能使血糖达到理想控制水平就需进行药物治疗，其中首选胰岛素治疗。一般在以下任意阈值可开始用药：空腹血糖水平95mgd1（5.3mmo11）;Ih餐后血糖水平140mgd1（7.8mo11）;2h餐后血糖水平120mgd1（6.7mmo11）。（1）胰岛素的作用：胰岛素是由胰岛B细胞分泌的，可以对碳水化合物、蛋白质、脂类及核酸代谢起调节作用:胰岛素可以帮助葡萄糖进入胰岛素敏感组织（如肌肉和脂肪组织），使葡萄糖为机体提供能量;胰岛素可抑制脂肪分解和肝内酮体生成，增加外周酮体的清除，降低酮体浓度;胰岛素可抑制蛋白质分解，增加蛋白质合成。此外，还具有扩张血管、抗血小板凝集.抗炎、抗动脉粥样硬化及保护心脏等作用。（2）胰岛素的分类1）速效（超短