三医联动 多方共赢.docx

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1、三医联动多方共赢三明市公立医院改革蹲点调研报告卫生部卫生发展研究中心三医联动多方共赢三明市公立医院改革蹲点调研报告报告撰写：应亚珍数据处理：应亚珍周海沙 李杰 徐鸿等卫生部卫生发展研究中心报告摘要1报告全文7一、改革进展与成效10（一）触及要害，挤压医药费用“水分”11（二）科学设计，构建公立医院补偿新机制20（三）勇于突破，创新人事与收入分配制度25（四）强化激励，重构公立医院治理架构25（五）协调推进，医保管理初显成效30二、面临的困难与挑战33（一）公立医院改革触及深层次利益调整，阻力重重33（二）财政对公立医院发展投入的可持续性存在风险34（三）改革实施过程还面临策略和技术层面的挑战3

2、5三、启示及主要建议37（一）加快流通领域改革，严格执行药品和医疗器械流通采购“两票制”，实行量价挂钩、招采合一37（二）地市级统筹组织区域内公立医院改革有利于确保改革进展和成效.40（三）城市大医院与县级医院改革策略和重点应有所区别41（四）科学界定政府投入责任，建立卫生财力保障机制44（五）深化医保体制改革，协调医疗医保统筹管理46（六）深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员待遇48（七）加强信息化建设，筑牢政策和管理基础49报告摘要按国家卫生计生委体改司部署，我们于6月14-18日赴 福建三明市蹲点调研。并分别到1个市级医院和3个县医院, 通过召开座谈会、实地查看政策文件及基础数据

3、、人员访谈 等多种形式，以深入了解三明公立医院改革实践，总结经验, 论证其借鉴推广价值。通过本次调研并结合对三明公立医院改革的持续跟踪, 调研组认为：三明市委、市政府以坚强的政治决心，以“壮 士断腕”的勇气，触动医药流通领域“奶酪”，找到了改革 红利之源头。其改革方向正确、思路清晰、组织到位、措施 有力、利益取向准确。至今为止，各项公立医院改革政策都 得到了较好落实，相关数据资料客观反映了改革成效。三明市无论是政治、经济、社会还是管理基础，都没有 得天独厚的优势。但两年多的改革实践，却取得了与众不同 的成绩。该市通过政府授权一位分管领导统筹医药、医疗和医保 政策和管理，各部门协同配合，比较成功

4、地探索和实践了以 实现公立医院公益性为原则导向，清晰界定公立医院所有者 与经营者权责利关系，以“建机制、堵浪费、调结构、增效 益”为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统 一推进为组织特征的公立医院改革模式。在医药采购机制、 补偿机制、治理机制、人事与收入分配制度、医保管理体制 等多方面实现了体制机制创新。在公立医院改革系统性、整 体性、协同性、有效性等方面取得了令人瞩目的成效。其环环相扣的改革思路，以改革药品招采机制、实行院 长和医务人员“年薪制”为标志性动作的一系列改革措施， 在全国公立医院改革中具有典范意义和推广价值，许多思路 和做法值得甚至亟需在国家层面形成统一的制度和政策。其

5、改革进展和成效主要体现在以下几方面：一是触及要害，挤压医药费用“水分”。针对医药流通 领域秩序混乱所导致的“价格虚高”，以及大处方、滥检查 等不规范诊疗行为，三明市从严格规范药品采购，取消药品 加成，彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，通过强化 用药行为监控、加强绩效考核等举措，“量、价”齐管，大 幅度挤出了医药费用中的不合理部分，为医疗卫生服务领域 正本清源寻求了现实路径，实际上也是对医务人员的有效保 护。此举对医疗卫生行业地位和医生职业尊严意义深远。改革前后对比，医药费用得到有效控制。其中医药总费 用从2006年-2011年年均 用4%的增长速度，下降到了 6. 6%, 次均门（急）诊费

6、用增长6. 7%,低于福建全省I（IO.7%）和 全国公立医院（7.8%）平均增速，出院者平均医药费用实现 负增长（-4.4%）,也与福建全省（9.2%）和全国公立医院（7.0%）I福建全省前几年持续控费，医药费用增长率一直在全国处于较低水平。2013年较高的费用增长率一定程 度上是前几年严格控费政策的后续反应或报复性反弹，有其一定的必然性和合理性。的增速形成明显反差。实现了总药品费和次均药品费“双降”, 药占比降到历史最低水平(28. 2%),而医务性收入占比从 2011年的39.9%上升61.7%,为历史峰值(61.7%)o这些数 据在全国均为罕例。二是科学设计，构建公立医院补偿新机制。该

7、市依据“公 立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身, 降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新”基本思路， 所有者和经营者职责边界更加清晰。既有利于保障公立医院 改革持续性，也有利于调动医院提供服务的积极性，提升服 务效率。取得了财政项目补助大幅度增长，医院服务效率持 续提升。2013年，全市22家医院财政补助收入较上年增长L 6 亿元；门急诊人次增长4. 6%,而出院人数增长9.6%,平均 住院天数从2011年的9. 47天下降为2013年的9. 04天,运 行效率稳步提高。三是勇于突破，创新人事与收入分配制度。公立医院公 益性的实现，必须通过医院管理导向和医生服务行为的转变。

8、 三明市通过突破工资政策，实施院长和医务人员“年薪制”， 为管控院长和医务人员行为创造了先决条件。振奋了医务人 员，调动了医务人员参与改革的积极性。因此，这是一项确 保改革取得较好成效的关键举措。改革后，实施“年薪制”的临床医生、技师、药师收入增长48%,同时，非年薪制卫生技术人员（如护理人员）年 收入较改革前也有较大提高。四是重构公立医院治理架构，强化激励约束。三明市公 立医院改革采用了市级统筹推进的模式，这又是其独到之处。 在这一模式下，市级公立医院与县级公立医院按照统一的改 革政策，纵向联动，横向比较考核，保障了改革进度较快、 内容一致和效果更佳。五是协调推进，医保管理初显成效。该市在2

9、013年6 月，实施了医保管理体制改革。这一举措，为强化公立医院 服务行为管控和医药费用控制创造了有利条件，也有利于医 保基金自身的安全有效运行。医保体制改革后的周转金制度 和减少病人预交金等办法，大大降低了病人就医“门槛”， 深受群众拥护。2013年，城乡居民和城镇职工医保住院病人次均自付费 用比2011年分别减少了 633元和300元，门诊大幅度提高 慢病患者报销水平，中草药费用全免。有效减轻了医保病人 就医经济负担。总之，改革结果表明，改革革掉的是药品流通领域和医 疗服务环节的不正当利益，换来的是人民群众得实惠，政府 形象得改善，医疗服务风气得净化，医务人员职业荣誉感得 提升，医保基金得

10、平稳有效运行。人民群众成为改革红利的 最大受益者，不仅就医经济负担明显减轻，更为重要的是健 康权益得到更好维护。较好地实现了改革者提出的三个回归: 公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病 功能。客观地说，三明公立医院改革走到今天，克服了不少困 难，也还面临着不少挑战。在改革过程中，既有来自利益调 整中的种种阻力，也有权责利重新界定后的一系列体制机制 配套的问题，还有公立医院改革复杂性对决策、管理和技术 等层面在应对各种问题的准确性和及时性等考验。主要体现 在：一是公立医院改革触及深层次利益调整，阻力重重。二 是财政对公立医院发展投入的可持续性存在风险。三是如何 应对改革策略和技术

11、层面的挑战。调研认为，三明公立医院改革经过不懈努力，药品价格 水分基本“挤出”，医药费用结构已近合理，可以说，改革 的第一阶段任务基本完成，为持续把公立医院推向纵深奠定 了很好的基础。目前，改革决策和实施者面临的最大挑战则 是对改革转折点的准确分析和判断，进而确定下一阶段改革 目标和重点，这一点决定着改革的持续性和实际效应。公立医院改革考验的是政治决心，难的是顶层设计的清 晰和可操作，难在要扫除利益调整所带来的种种阻力。从三 明公立医院改革实践看到，地方政府坚强的政治决心和信心, 以及主要领导敢于担当，打破常规，让医药、医疗、医保由 一个领导分管，这是改革系统推进并取得成效的先决条件。同时，三

12、明公立医院改革实践最大的贡献还在于积累了 对全国颇有借鉴意义的思路和方法。据此，调研组提出如下 主要建议：一是加快流通领域改革，严格执行药品和医疗器械流通 采购“两票制”，实行量价挂钩、招采合一。同时，与药品 “零加成”政策同理，实施耗材“零加成”政策。二是推广地市级统筹组织区域内公立医院改革模式，确 保改革进展和成效。三是科学设计和确定城市大医院与县级医院改革策略 和重点，关注两者差别。四是要科学界定政府对公立医院的投入责任，建立卫生 财力保障机制，保障卫生事业健康可持续发展。五是深化医保体制改革，统筹推进公立医院改革。六是深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员 待遇。最后是要加强信息

13、化建设，筑牢政策和管理基础。总之，公立医院改革，要求政府承担公立医院不能承担 的职责，改革公立医院自身无法解决的体制机制问题，为实 现公立医院公益性和运行效率以及持续健康发展，提供制度 保障和机制安排。三明公立医院改革，在这方面做了很有益 的探索并通过实践证明行之有效。其改革设计思路、举措等 多方面的经验值得总结、推广和持续跟踪。报告全文为深入了解三明市公立医院改革实践，总结经验，论证 其借鉴推广价值，按照国家卫生计生委体改司部署安排，我 们于6月14-18日对三明公立医院改革政策、实施情况进行 了实地调研。全面梳理分析了该市各项公立医院改革政策文 件，并分别访谈了市医改领导小组组长和主要成员

14、、三明市 医保中心、市第一医院、泰宁县、将乐县、沙县人民医院管 理人员、医务人员和后勤科室人员等，调取核对分析了财务、 统计和 HlSCHospital Information System,医院信息系统） 等各口径数据。调研基本结论如下：三明市委、市政府以坚强的政治决 心，以“壮士断腕”的勇气，触动医药流通领域“奶酪”， 找到了改革红利之源头。其改革方向正确、思路清晰、组织 到位、措施有力、利益取向准确。至今为止，各项公立医院 改革政策都得到了较好落实，相关数据资料客观反映了改革 成O三明市无论是政治、经济、社会还是管理基础，都没有 得天独厚的优势。但两年多的改革实践，却取得了与众不同 的成

15、绩。该市通过政府授权一位分管领导统筹医药、医疗和医保 政策和管理，各部门协同配合，比较成功地探索和实践了以 实现公立医院公益性为原则导向，清晰界定公立医院所有者 与经营者权责利，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益” 为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统一推 进为组织特征的改革模式。在医药采购机制、公立医院补偿 机制、公立医院治理机制、人事与收入分配制度、医保管理 体制等多方面实现了体制机制创新。在公立医院改革系统性、 整体性、协同性、有效性等方面取得了令人瞩目的成效。其环环相扣的改革思路，以改革药品招采机制、实行院 长和医务人员“年薪制”为标志性动作的一系列改革措施， 在全国公立医院改革中具有典范意义和推广价值，许多思路 和做法值得甚至亟需在国家层面形成统一的制度和政策。其改革框架及路线图示如下：-H明I I具体情况报告如下：一、改革进展与成效三明市位于福建西北部，下辖2区10县（含1个县级 市），全市户籍人员274万人，常住人口 251万人。经济发 展处在福建省中等偏下水平。2013年，三明市拥有医疗机构166个，其中二级以上公 立医院22家（以下简称22家医院）。2013年末，22家医院 拥有固定资产净值15亿元（净值），平均在职职工人数9095 人，平均开放床位7994张。20