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1、脑病科护理常规 第一节一般中医护理常规 一、病室环境(一)保持病室环境安静、空气清新,床单位清洁、干 净、舒适。(二)根据病证性质,室内温湿度适宜。一般室温以 18-20。C为宜,相对湿度50%-60虹 实热证者常怕热喜 凉,保持室温16。(2-20。C为宜;虚寒证者室温宜稍高,可 安排向阳房间。(三)脑梗急性期、脑疝、抽搐发作等危重症患者应安 置在监护室,便于病情观察及治疗护理。二、入院介绍(一)向患者及家属介绍病区环境、主管医生、责任护 士、科主任及护士长。(二)介绍疾病相关知识、注意事项和住院作息时间、 请假、探视、陪护等相关制度。三、病情观察(一)入院时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重
2、,观 舌苔脉象,问平素二便、饮食、睡眠情况及过敏史,并做好 记录。(二)全身情况 评估患者心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质和酸碱平衡、全身营养状况。(三)专科情况1.意识的观察,见GCS评分表运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6回答正确5自动睁眼4刺痛定位5回答错误4呼唤睁眼3刺痛躲避4答非所问3刺痛睁眼2刺痛异常屈曲3只能发音2不能睁眼1(去皮层)无反应1刺痛肢体过伸2(去大脑)无反应12.瞳孔的观察 正常成人瞳孔大小约2-4mm,等大等 圆,直接对光反射和间接对光反射灵敏。应观察瞳孔的大小、 形状、对光反应。如发现两侧瞳孔不等大,常提示病情变化。3.评估是否有颅内压增高
3、的症状 正常颅内压:70- 20OmmH20(相当于 5-15mmHg 或 0. 7-2KPa) o 儿童:50-100 mmH20(相当于4-7. 5mmHg或0. 5-1. OKPa) o在病理情况下, 颅内压大于20OmmH20时,即颅内压增高。典型表现为颅内 压增高“三主症”:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。(1)头痛多出现晚间或晨起,咳嗽、低头、用力时加重, 部位常在额部和双颗,也可位于枕下或眼眶。(2)头痛剧烈时,常伴恶心、呕吐,成喷射性。(3)视神经乳头水肿,表现为视乳头充血,边缘模糊,中央凹陷消失,眼底静脉怒张,严重可见出血。(四)根据病情需要监测生命体征,密切观察患者神志、 精神
4、及意识状态,检查病人的神经系统,了解病人的肢体情 况,如有无瘫痪,肌张力、感觉有无异常,病理反射能否引 出等情况,如有异常,及时报告医生。(五)协助患者完成各项检查,并告知相关注意事项。(六)根据护理级别,定时巡视病房,做好护理记录。四、用药护理(一)遵医嘱按时给药,中药汤剂一般宜温服,每日二 次。根据疾病证型及药性指导患者用药时间、方法:实热证 者宜凉服,虚寒证者宜热服。(二)做好用药后的知识宣教,并注意观察疗效及药物 不良反应。五、情志护理(一)调畅情志,针对患者存在的顾虑,及时讲解相关 知识,介绍成功病例,帮助患者保持最佳身心状态,促进疾 病康复。(二)关心体贴患者,常用物品放置床旁,尽
5、可能帮助 患者解决生活所需。六、饮食护理(一)指导患者适宜多吃含纤维素及蛋白质丰富饮食,忌辛辣、油腻等刺激之品,禁烟酒,保持大便通畅。(二)依据辩证配食、灵活选食的原则指导患者合理膳 食:实热证者,饮食宜清淡甘寒,忌香燥、肥甘之品;虚寒 证者,饮食宜清淡易消化富于营养,忌生冷、油腻之品。七、生活起居护理(一)及时了解患者生活起居、睡眠等情况,协助生活 不能自理者做好生活护理。(二)指导患者如何顺应四时,根据季节气候及病情需 要及时增减衣物,特别是在季节交替时,要慎避外邪。八、出院护理(一)严格执行消毒隔离制度,做好床单位的终末消毒 处理。预防院内交叉感染。(二)协助患者办理出院手续,做好出院指
6、导,嘱定期 门诊复诊。并征求患者建议及意见。第二节脑病科围手术期护理常规一、术前护理L遵医嘱完善术前各项检查。2 .遵医嘱做好药物敏感试验并做好记录和标识。3 .遵医嘱配血。4 .配合医生做好手术部位标记。5 .手术前可遵医嘱给以安眠药,保证患者良好睡眠。6 .若发现有体温升高,妇女月经来潮,血压升高等情况 及时与医生取得联系。7 .根据患者情况,综合病情,对于不同手术部位、手术 方式进行针对性的术前教育。8 .要求患者戒烟、戒酒,指导患者学会有效深呼吸, 有效咳嗽。指导患者练习床上大小便。9 .全麻患者术前禁食12小时,禁饮6-8小时。二、术晨准备1 .按医嘱及手术部位、方式做好手术区皮肤准
7、备,剃 发后消毒头皮并戴一次性手术帽。2 .更衣,去下假牙、手表、眼镜、饰品等,贵重物品 交由家属清点保管。3 .再次核对手术部位标识。核实患者禁饮禁食情况。 测神志、瞳孔、体温、脉搏、血压,观察有无病情变化, 有异常及时通知医师。4 .遵医嘱术前用药,佩戴手术手腕带5 .进手术室前排空膀胱。填写手术病人物品交接单, 备好病历、胸片、CT、MRl等胶片及特殊用药。6 按不同手术方式、麻醉方式备好术后用物,如麻醉 床、氧气、心电监护仪、呼吸皮囊、气管切开包、吸引 器、压舌板等。三、术后护理1 .术后根据患者病情遵医嘱送入ICU或普通病房。2 .根据麻醉方式、患者全身情况及医嘱选择合适的卧位。 幕
8、上手术平卧6小时。幕下手术平卧24小时。头部 转向健侧避免骨窗压迫,头枕部垫消毒棉垫。病情允许抬高 头部15-30。,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿。3 .根据医嘱吸氧、心电监护,备气垫床,做好记录。4 .检查伤口敷料情况,妥善固定引流管并观察引流颜色、 量、性质并做好记录并及时报告。5 .严密监测患者的意识程度,瞳孔、四肢肌力、肌张力、 语言功能、颅神经功能,监测血压、心率、呼吸、血氧,有 异常者及时报告医师并处理。6 .遵医嘱补液,必要时记录24小时出入量,合理安排 补液速度和顺序。7 .麻醉清醒后遵医嘱决定进食方式,自主进食者做好进 食宣教,有吞咽功能障碍者定时管饲。8 .评估伤口疼痛的性
9、质、程度、持续时间,分析疼痛 原因,必要时遵医嘱用针刺或药物止痛。9 .针对不同的情绪反应,鼓励患者树立信心,战胜疾 病。第三节 中 风中风是以猝然昏倒,不省人事,伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂或不经昏仆而仅以喝僻不遂为主证的 一种疾病。又名“卒中”,“类中”。中风常因正气亏虚,饮食、情志、劳倦内伤等引起气血 逆乱而发病。西医学中脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血 管痉挛、蛛网膜下腔出血等多种脑血管疾病,可参照本病辨 证施护。一、护理评估(一)病因 了解既往饮食习惯、家族史、生活方式, 平素身体情况,性格特征及是否情志失调等心理、社会状况, 询问既往史(二)病位 在脑,与心、肾、肝、脾密切
10、相关。(S)病性中脏腑:L痰蒙清窍证:意识障碍,半身不遂,口舌歪斜,言语 蹇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温, 静卧不烦,二便自遗。舌质紫暗,苔白腻。2 .痰热内闭证:意识障碍,半身不遂,口舌歪斜,言语 蹇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热, 或口臭,或抽搐,或呕血。舌质红,舌苔黄腻。3 .元气败脱证:昏语不知,目合口开,四肢松懈瘫软, 肢冷汗多,二便自遗。舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻。中经络:L风火上扰证:眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。2 .风痰阻络证:头晕目眩,痰多而黏。舌质暗淡,舌苔 薄白或白腻,脉弦滑。3
11、.痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多。 舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4 .气虚血瘀证:面色胱白,气短乏力,口角流涎,自汗 出,心悸便溃,手足肿胀。舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕, 脉沉细。5 .阴虚风动证:眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥。舌质 红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。二、护理要点(一)参照中医脑病科一般护理常规(二)病情观察1、密切观察患者神志情况。患者中风后是否昏迷,以 及昏迷的程度和时间的长短,对本病预后的影响很大,应注 意观察和详细记录2、观察患者瞳孔和其他变化。如果瞳孔有大变小,或 是两侧瞳孔不等大,对光发射迟钝或是消失,或者出现项背 强直,抽搐、面赤、鼻鼾
12、、烦躁不安等情况及时通报医生, 说明病情加重,若患者静卧不语,昏迷加深、手足逆冷,应 防止脱证。3、观察呼吸状况,呼吸有间隙呼吸不畅,呼吸阻塞防止痰涎堵塞气息而窒息,患者头部应偏向一侧。4、观察患者血压情况,超过波动范围应立即报告医生, 还应注意舌苔,脉象汗出情况,为辩证提供依据。5、注意观察患者伴发症变化。中脏腑神志昏迷,通常 伴呕吐,常喷射而出,如呕吐物紫黑色物或大口吐血,则预 后不良;若患者伴发呃逆,抽搐等症状,则属凶兆;或有低 热,如发高热,常较难控制。神志、瞳孔、体温、呼吸、血 压、脉象、舌象、四肢活动等病情变化。三、辨证(临症)施护(一)意识障碍1 .密切观察神志、瞳孔、心率、血压
13、、呼吸、汗出等生 命体征等变化,及时报告医师,配合抢救。2 .保持病室空气流通,温湿度适宜,保持安静,避免人 多惊扰。3 .取适宜体位,避免引起颅内压增高的因素,如头颈部 过度扭曲、用力,保持呼吸道通畅等。4 .定时变换体位,用温水擦身,保持局部气血运行,预 防压疮发生。5 .眼睑不能闭合者,覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏; 遵医嘱取覆香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。6 .遵医嘱鼻饲流质饮食,如肠外营养液、混合奶、米汤等。7 .遵医嘱留置导尿,做好尿道口护理。(二)半身不遂1 .观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和 肢体活动的变化。2 .加强对患者的安全保护,如床边上床挡,
14、防止坠床摔 伤,每日用温水擦拭全身12次,定时给予翻身、拍背, 以促进血液循环预防压疮发生。3 .协助康复医师进行良肢位摆放,经常观察并及时予以 纠正,指导并协助患者进行肢体功能锻炼,如伸屈、抬肢等 被动运动,注意患肢保暖防寒。4 .遵医嘱穴位注射,取患侧足三里穴。5 .遵医嘱艾条灸,患侧上肢取穴:极泉、尺泽、肩鹘、 合谷等;患侧下肢取穴:委中、阳陵泉、足三里等。(三)眩晕L观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。 遵医嘱监测血压,若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头 痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化,及时通知医师,做好抢救 准备。6 .向患者讲解发生眩晕的病因、诱因,指导患者避免诱 因的
15、方法,如自我调适,保持心理平衡,避免急躁、发怒等 不良情绪刺激,改变体位时动作缓慢,避免深低头、旋转等 动作,防止摔倒。7 .眩晕发作时应卧床休息,头部稍抬高,呕吐时取侧卧 位,做好口腔护理。保持室内安静,空气流通,光线调暗,避免光刺激。多做解释工作以消除患者紧张情绪。8 .遵医嘱给予艾灸,取穴百会、太阳、风池、风府等穴。9 .遵医嘱给予耳穴压豆:取穴神门、肝、脾、肾、降压 沟、心、交感等,每日按压35次,每次3分钟,隔日更 换1次,双耳交替。10 遵医嘱给予中药热奄包:取穴双足涌泉穴,每日2次。(四)痰多息促1 .密切观察痰的颜色、性状、量及气味,有无喘促、发 堪等伴随症状,必要时给予氧气吸入。2 .保持室内空气流通、温湿度适宜,避免外感风寒。3 .保持呼吸道通畅,定时翻身拍背,及时清除口腔内分 泌物,每日用中药漱口液清洁口腔2次;痰液黏稠时多饮水, 或遵医嘱予雾化吸入及震动排痰仪排痰,促进痰液排出;神 昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。4 .循经拍背法:排痰前,沿脊柱