临床继发性高血压常见病因临床筛查临床表现及实验室检查.docx

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1、临床继发性高血压常见病因、临床筛查、临床表现及实验室检查高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%15%是继发性高血压。目前，我国高血压患者知晓率47%,治疗率41%,但控制率却仅有18%。青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。在临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查：(1)血压中、重度升高的年轻高血压患者；(2)舒张压高于IOOmmHg的老年高血压患者(年龄N65岁)；(3)症状、体征或实验室检查有怀疑线索

2、，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；(4)不明原因的高血压伴低血钾；(5)发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；(6)降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；(7)急进性或恶性高血压患者。继发性高血压常见病因多种疾病或原因可导致高血压，有些是常见原因，有些则相对罕见。项目内容肾脏疾病肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；先天性肾脏病变（多囊肾）；继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样病变等）；肾动脉狭窄；肾肿瘤内分泌疾病库欣综合征（皮质醇增多症）；嗜铝细胞瘤；原发性醛固酮增多症；肾上腺性变态综合征；甲状腺功能亢进；甲

3、状腺功能减退；甲状旁腺功能亢进；腺垂体功能亢进；绝经期综合征心血管病变主动脉瓣关闭不全；完全性房室传导阻滞；主动脉缩窄；多发性大动脉炎颅脑病变OSAS其他脑肿瘤；脑外伤；脑干感染略妊娠高血压综合征；红细胞增多症；药物（糖皮质激素、拟交感神经药、甘草）；高原；1iddIe综合征；肥胖；精神心理问题注：0SAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征表2儿童继发性高血压的病因构成病因占比内容肾实质性疾病60%各型原发性和继发性的肾脏病变都可以引起Iw1血压肾血管性疾病10%肾动脉狭窄、肾动脉或静脉血栓栓塞等均可成为儿童高血压病因，新生儿高血压主要是肾血管性疾病所致心血管疾病14%多见于先天性主动脉缩窄、多发性大

4、动脉炎；主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主一肺动脉间隔缺损患者可表现为收缩压升高内分泌性疾病10%包括肾上腺皮质增多症、原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺功能亢进症、肾上腺性变态综合征等神经系统疾病2%脑炎、脊髓灰质炎、颅内肿瘤、脑外伤、水肿等其它4%长期应用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等继发性高血压筛查根据继发性高血压的常见临床特点，需针对可疑人群进行逐步的筛查，建议筛查路径见图1,具体筛查手段根据诊疗思路进行选择。初步筛查专科筛查 详细询问病史 体格检查 一般实验室检查 影像学检查 内分泌相关实验室检查确定诊断治疗原发病根据诊断确定降压方案 其他专科检查及基因检测图1

5、继发性高血压建议筛查路径1初步筛查（1）详细询问病史除关注高血压常见的症状外，还需关注是否存在一些特殊症状，如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高，伴有心动过速、面色苍白，下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等。患者的既往病史（是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等）、外伤史（是否刚经历颅脑外伤等）、家族遗传史（家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史）、近期用药史等。另外，通过问诊可初步识别患者的精神心理状况，有助于筛查精神心理因素导致的高血压。（2）体格检查患者可进行四肢血压的测量，除诊室血压外，有必要进行家庭血压测量和24h动态血压监测。一些特殊体征也可协助诊断：A满月脸、水牛背、皮

6、肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压；A听诊中特殊的心脏杂音可协助筛查心血管相关继发的高血压；A胸腹部的血管杂音提示可能存在主动脉缩窄；A甲状腺的大小、凸眼症等可以协助筛查甲状腺继发的高血压；A触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等可提示肾脏相关的继发改变。（3） 一般实验室检查血常规；尿常规；肾功能；电解质；心电图：十二导联心电图可初步评估心脏情况如是否有心室肥厚、传导阻滞等以及发现低血钾时的特异性变化。2 .专科筛查（1）肾脏相关检查A尿白蛋白/肌酊比值（UACR）；A24h尿蛋白监测；A肾脏超声；A肾脏及肾上腺CT扫描或磁共振（MR1）；A肾脏血管造影；A肾脏穿刺

7、活检。（2）心脏相关检查A心脏超声及血管超声：可准确检查左心室肥厚、心功能不全的患者、瓣膜疾病等，筛查出心脏相关疾病导致的高血压，也可进行主动脉缩窄、大动脉炎的初步筛查。A磁共振血管造影(MRA)和计算机断层扫描血管造影(CTA)：可用于大动脉炎的全身血管评估。A血清学检查：血沉可协助筛查大动脉炎，脑钠肽等指标可协助评估心脏相关疾病等。(3)内分泌相关检查相关激素测定；血浆醛固酮肾素比值(ARR)；尿Na+K+比值；生理盐水输注试验(S1T)及卡托普利试验(CCT)；氟氢可的松试验、口服钠负荷试验；24h尿游离皮质醇及午夜血浆/午夜唾液皮质醇测定；InIg过夜地塞米松抑制试验(ODST)；鞍区磁共振成像(MR1)检查；血、尿儿茶酚胺(CA)及其代谢物测定；1311-间位碘苇服(MIBG)造影。(4)多导睡眠监测对于肥胖、睡眠打鼾严重、白天嗜睡的高血压患者，可用于筛查呼吸睡眠暂停综合征相关的高血压。(5)心理测试问卷3 .确定诊断在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地由简单到复杂，由常规到特殊逐步进行检查，直至诊断明确。治疗措施包括治疗原发病及根据诊断确定降压方案。