临床脑卒中疾病病例分享诊治过程及总结分析.docx
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1、临床脑卒中疾病病例分享、诊治过程及总结分析患者王某,女,76岁。I主诉:突发胸闷胸痛、左下肢麻木乏力3小时。I现病史:患者3小时前在家休息时无明显诱因出现胸闷胸痛,随即发现左下肢活动不利及麻木,伴恶心、呕吐胃内容物4次,无小便障碍。自服“速效救心丸”后胸痛稍缓解。就诊于本院急诊。内科完善心电图提示左心室肥大,ST-T改变,遂转诊于神经内科。I既往史:高血压和糖尿病病史10余年,有冠心病10余年,2年前行冠脉支架置入术(置入4个支架),术后长期口服阿司匹林、氯毗格雷。I体格检查:左侧血压166104mmHg,右侧血压1698mmHg,心肺查体无异常。神经系统查体:左下肢肌力2级,左下肢痛触觉减退
2、,左侧Babinski征阳性,余查体大致正常,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)得分4分。I辅助检查:血常规、血糖、CTn1未见明显异常。定位、定性诊断 定位诊断:患者老年女性,急性起病,根据病史,患者胸部疼痛伴有左下肢麻木无力,查体左下肢肌力2级,左下肢痛触觉减退,左侧BabinSki征阳性,考虑定位于大脑皮层的运动神经元和感觉神经元,不排除锥体束和脊髓丘脑束。 定性诊断:结合患者临床表现综合考虑,考虑为卒中(梗死)类疾病一一脑梗死或者脊髓梗死。患者胸痛原因考虑为急性冠脉综合征或者急性主动脉综合征。诊疗过程患者为脑梗死可能性大,为了不耽误患者治疗,立即静脉溶栓(距发病4小时10分钟),
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