产科静脉血栓栓塞症防治共识.docx

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1、产科静脉血栓栓塞症防治共识1产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)O孕产妇是发生静脉血栓栓塞症的高危人群，孕产妇死亡原因中静脉血栓栓塞症的占比增加是全球趋势。早预防、早诊断、早治疗是降低静脉血栓栓塞症相关孕产妇病死率的主要措施。静脉血栓栓塞症缺乏特征性的临床表现，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标，但在孕产妇中该指标实测值几乎都高于正常范围上限，故至今没有公认的阳性范围标准QCTA是诊断肺血栓栓塞症的金标准，但由于X射线对胎儿可产生潜在的影响，妨碍了该检测项目在临床上的应用。由此可见，诸多原因导致了孕产妇静

2、脉血栓栓塞症临床诊断的困难。由于静脉血栓栓塞症具有临床表现非特异、诊断困难、易延误治疗等特征，故其虽然可被预防，但仍成为影响孕产妇健康与威胁其生命的重要因素。制订静脉血栓栓塞症的防治规范，对于提高孕产妇安全分娩率、降低病死率，具有十分重要的现实意义。据深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的发病特点，结合中国国情,中国孕产妇的发病风险存在独特性：高龄孕产妇数量增多。自2015年“二孩政策”全面放开以来,高龄孕产妇生育意愿不断提升；高龄妊娠是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，而且与高血压、糖尿病、肥胖等静脉血栓栓塞症发生的危险因素亦密切相关。因活动减少、肥胖等导致的代谢相关疾病发病率增高。随着我国经济状况

3、的改善，国家营养相关策略已经从以往对“减少饥饿”的倡导转为对“慢性疾病”的防治，进食增加、运动量减少导致了孕产妇营养过剩，肥胖比例显著增高。产妇“坐月子”的风俗限制了其产后活动。在中国传统文化中,“坐月子”是产褥期的“仪式性”行为，该风俗具有各地独特的行为和相关饮食禁忌的配伍；虽然目前尚无关于中国“坐月子”的文化习俗与静脉血栓栓塞症发生相关的报道，但是“坐月子”可能导致的运动量减少与产后血栓的形成密切相关。辅助生殖技术临床应用增多。辅助生殖、试管婴儿技术的大量应用，以及孕期保胎导致的运动量减少、孕激素使用频次增加等也是静脉血栓栓塞症发生的危险因素。2产科静脉血栓栓塞症的预防在妊娠不同时期，采用

4、评分法评估孕产妇静脉血栓栓塞症发病风险；针对不同的风险级别，采取相应的预防策略。对所有孕产妇进行健康教育，促进其健康行为的形成。2.1健康教育和健康促进健康教育是防治静脉血栓栓塞症的重要环节。可以利用自媒体、宣传手册、健康咨询的方式，在初诊建卡、入院、分娩后等时间节点，对孕产妇加强关于静脉血栓栓塞症的危害、疾病先兆、预防策略等方面的健康教育，以端正其对待疾病的态度，促进其健康行为的形成。2.1.1健康教育内容使孕产妇认识到静脉血栓栓塞症的危害性和严重性，促使其重视静脉血栓栓塞症的预防。包括使孕产妇知晓其本身就是发生静脉血栓栓塞症的高风险人群，一旦发生静脉血栓栓塞症可出现肺血栓栓塞症等严重并发症

5、，甚至死亡。了解疾病的先兆表现，有助于静脉血栓栓塞症患者早期就诊。早期表现包括下肢深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症相关的需要及时就诊的临床表现。了解自身发生静脉血栓栓塞症的风险级别与相应的预防策略,提高孕产妇对预防策略的依从性。针对大部分孕产妇，建议采用适量运动、健康饮食、改善心理状态等方法预防血栓形成，并提供可行、正确的方案。2.12健康教育形式根据医院的具体情况，采用适宜的教育方式：宣传手册；新媒体可视化的图片或漫画等通俗易懂的方法；孕妇学校；健康咨询门诊、孕妇血栓预防操，以及其他可行的方法。2.2动态评估静脉血栓栓塞症的发生风险孕产妇应在以下几个时间节点进行静脉血栓栓塞症风险动态评估：孕早期

6、。首次产前检查或建大卡时应评估静脉血栓栓塞症风险,必要时孕早期开始行预防性抗凝治疗；有条件者可在社区服务中心初次登记（建小卡）时评估，发现高风险人群及时转诊。孕28周。产前检查时密切监测孕产妇情况，如新增静脉血栓栓塞症风险因素或并发症需重新评估静脉血栓栓塞症风险，根据指南完善抗凝方案。分娩当日。产后及时评估静脉血栓栓塞症风险，必要时行抗凝治疗。临时评估。孕产妇出现孕期住院、危险因素改变、制动时间延长等情况时应重新评估。本共识基于积极预防的原则，主要根据昆士兰（2023）和英国皇家妇产科学会（2015）孕产妇静脉血栓栓塞症最新指南内容，采用评分法进行风险评估。危险因素分为产前因素、产后因素和临时

7、因素3个类别；同时存在多种因素者，分数可以叠加。产前风险评估包括产前因素和临时因素；产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素;临时因素消失后不再作为危险因素。根据风险程度将影响分为极高危（4分）、高危（产前为3分或产后为23分）和低危（T1分）3个等级。表1孕产妇VTE危险因素评分表危险因素评分产前因素年龄）35岁BMI为28.034.9kgm2BM135.0kgm2产次3次吸烟史既往或孕期新发的VTE（除外大手术后发生），复发性VTE（2次）大手术后发生VTE遗传性易栓症,但未发生VTE一级亲属有雌激素相关或无明显诱因的VTE家族史内科并发症，如肿瘤、心力衰竭、系统性红斑狼疮（活动期）、

8、多发性关节炎或炎症性肠病、肾病综合征、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、静脉注射吸毒者等下肢静脉曲张经体外辅助生殖技术或体外受精妊娠多胎妊娠孕前糖尿病子痫前期1分1分2分1分1分4分3分3分1分3分1分1分1分1分1分产后因素选择性剖宫产产时剖宫产子宫切除术早产分娩产后出血出血量1OOOm1和（或）需要输血死胎分娩时使用中位产钳或K氏产钳产程延长（224h）临时因素卵巢过度刺激综合征（ovarianHyperstimu1ationsyndrome,（）HSS）妊娠剧吐妊娠期或产褥期有外科手术史（阑尾切除术、产后绝育手术、骨折复位手术），除外会阴修补术制动（卧床时间248h）或脱水全身性感染1分2分2

9、分1分1分1分1分1分4分3分3分1分1分经评估后，确定小剂量低分子肝素(1WMH)应用时机：产前评估为3分者妊娠28周开始应用；4分者评估后即刻开始应用，持续至分娩前24小时；产后评估为2分者应用至出院，3分者应用至产后710天；明确静脉血栓栓塞症者需要长期行抗凝治疗，至少应用至产后6周，总疗程至少3个月；反复发生静脉血栓栓塞症者，需要考虑延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝治疗；有出血风险者慎用。2.3综合防治策略静脉血栓栓塞症的综合预防策略包括健康促进、物理预防和药物预防3种策略。健康促进包括健康宣传、适量运动、尽可能避免风险因素；物理预防包括穿戴弹力袜、使用机械泵等方法促进外周血液循环通畅；

10、药物方法包括皮下注射低分子肝素预防血栓形成。2.3.1产前孕产妇在产前至少接受1次宣传教育Q孕产妇应培养科学合理的饮食习惯，加强运动，避免脱水以预防静脉血栓栓塞症。在无法有效主动运动的情况下，可以采取被动运动、按摩、穿弹力袜等物理方法预防血栓。高危孕产妇在无明显禁忌证的情况下，可采用低分子肝素等药物行预防。根据孕产妇的体重调整药物的预防剂量。针对产前孕产妇，评分为3分者在妊娠28周后开始应用低分子肝素；评分24分者在评估后即刻开始应用低分子肝素，持续至分娩前24小时。因临时因素应用低分子肝素者，在临时因素风险消除后，需重新评估是否需继续应用药物抗凝。卵巢过度刺激综合征严重者待其病情缓解后延用低

11、分子肝素812周。2.3.2产后针对所有孕产妇，建议其于分娩后当天在指导下尽早下床活动和避免脱水，并尽可能采用被动运动、按摩、穿弹力袜等物理方法预防血栓形成。针对高危孕产妇，建议在分娩12小时后应用低分子肝素抗凝。评分为2分者至少持续应用至出院，3分者应用至产后710天。如果风险因素持续存在，可以适当延长用药时间。反复发生静脉血栓栓塞症且长期口服抗凝药，或患有抗磷脂抗体综合征合并动静脉栓塞的患者，推荐孕期以治疗剂量的低分子肝素维持抗凝至产后6周。特殊的抗凝治疗需经相关科室会诊后进行Q2.4低分子肝素的预防性应用2.4.1孕产妇预防性应用低分子肝素的剂量在无明显禁忌证的情况下，高风险人群应采用标

12、准预防剂量的低分子肝素。对于体重过低或过高的孕产妇，可以根据其体重适当调整药物剂量。表2产前.产后侵防或治疗剂量的1WMH应用方案加冽1WMHff1附剂量依法肝素达肝素那尿肝京体重40IOOk极端体t(100kg)40mg/d0.5m(k5OOOU/dIOOU(kgd)0.4n1dO.O11.(kd)W1WMH治疗剂量i8ff*达肝才邪屈舒素体/40100kg极端体竟(V40k100kg40mg/12hI.Omg(kg12h)5OOOU/12hIOOU(kg12h)0.4m112h0.01m1.(k12h)2.4.2低分子肝素与分娩分娩期容易发生产后出血，而分娩期应用低分子肝素更易导致产后出血

13、；孕产妇分娩时行椎管内麻醉易导致椎管内出血。因此，应尽可能避免或减轻低分子肝素对孕产妇妊娠结局的影响。产前用药者，应在分娩前24小时停药；有产前出血风险者慎用。在无产后出血风险、无椎管内麻醉的情况下，分娩后应尽早应用预防剂量的低分子肝素；经阴道分娩者推荐于产后4飞小时开始,行剖宫产者在产后12小时开始。有产后出血风险者（主要包括产前出血、凝血功能障碍、进行性发展的伤口血肿、疑似腹腔内出血和产后出血），可穿弹力袜，使用足部脉冲装置或间歇充气加压缩装置进行处理。因普通肝素的半衰期短，鱼精蛋白可抑制其效用，故在有明确使用肝素的指征的情况下,才可以考虑使用普通肝素。行椎管内麻醉者，若使用预防剂量的低分

14、子肝素，应在停药至少12小时后拔管，若为治疗剂量的低分子肝素，应在停药24小时后拔管。拔管后4小时内不注射低分子肝素Q2. 4.3低分子肝素预防静脉血栓栓塞症的注意事项使用肝素（包括低分子肝素）可发生出血、血小板减少、骨质疏松等并发症。这些并发症可以发生在使用预防剂量的患者中，长期应用风险更高。在预防性应用低分子肝素时应注意以下事项：需要预防性使用该药物的孕产妇，均应认真评估其用药指征和禁忌证；权衡利弊后开始用药，必要时请专科医师会诊。如需要长期用药，患者可自行注射低分子肝素；针对此类患者,应充分告知其低分子肝素的使用方法、可能发生的并发症，并在医师的定期监测下用药，特别是需要产后继续用药6个

15、月的患者应定期随访。具有特殊情况的患者，如手术时间过长，或存在抗凝药物使用禁忌证（如前置胎盘、有出血倾向），可采用间歇充气加压等物理抗凝方法取代药物抗凝；在必要时请专科医师会诊，制订个体化的预防策略。在对静脉血栓栓塞症评估为高危的孕产妇应用间歇充气加压装置预防血栓前，应尽可能先进行深静脉血管加压超声检查，以排除孕产妇已存在深静脉血栓形成。表3孕产妇应用1WMH的禁忌证和慎用情况活网的产Ir1产后由J1巳A今&出川风险（加上友）3I周内发生息位脑卒中（肽出上或总检比）存在大山金M.随的今产七（如胎食药五）入校制的&像高金属（收信Z1200mmHg.A.IffKZ1120mmHg）上小板或少C1（J1小板计4tV75X10*71）产支的计做稹戏才小一魅过（GFR30m1.min1.73ms）-一的肝脏痛f/平升高）-1mnH1=0.133k!,a-3产科静脉血栓栓塞症