介入诊疗资格准入申请表.docx

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介入诊疗资格准入申请表科室姓名性别年龄毕业学校毕业时间学历职称及获得时间从事本专业时间现介入诊疗级别拟申请的介入诊疗级别申请理由简述：1 .个人资质、能力。2 .原级别介入开展种类、例数。3 .拟申请介入的级别、种类。4 .在上级医师指导下完成拟申请介入级别种类例数，并填写附表1。申请人签名：年一月日拟申请介入诊疗级别在本院完成的病例表（各专业要求的介入例数不同，具体详见介入诊疗医师资质序号住院号诊断介入操作名称介入级别操作日期与授权管理制度中要求）科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）介入诊疗医师能力考评表分数是否均在80分以上：是（）否（）意见：组长签名：年_月一日医务部审核意见：负责人签名：年月一R参加人数：同意人数：不同意人数：审核是否通过：是（）否（）诊疗技术许不通过需注明理由：可授权考评委员会主委/副主委签名：年月一日