入院新医师的培训.docx

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1、1首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作首诊负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应

2、陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、门诊病历书

3、写要求：1、病历卡项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。诊断：应主次排列，

4、力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。处理意见：包括下列内容之一或数项。A提出进一步检查的项目（及其理由）。B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。D其他医疗性嘱咐。E病休医嘱。（7）医师签名：签全名或盖章。复诊病历1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如I：可在一开始即提明原先确定的诊断）。3、一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。记载新出现的症状或体

5、征（包括治疗后的不良反应）。根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。医师签名。4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情己基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：前己明确的主要诊断。本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。处方记录及医师签名。五、复诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。六、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。七、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而

6、会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章八、门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。九、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。门诊处方书写规范及范文格式制度（1）处方内容：正文：以RP或R（拉丁文ReCiPe“请取的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（2）处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写,医师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品

7、名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱、“自用等含糊不清字句。5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一

8、斜线，以示处方完毕。11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写,剂量应当使用公制单位；重量以克（g）、亳克（mg）、微克（pg）、纳克（ng）为单位；容量以升（I）、亳升（m1）为单位；国际单位（IU）,单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为

9、单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。15、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时,应有病历记录。麻醉药品、精神药品处方管理规定一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法（试行），制定本规定。二、开具麻醉药品、精神药品

10、使用专用处方。三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。病历由医疗机构保管。四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊1次。六、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（H）代办

11、人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明免印件。七、麻醉药品、精神药品处方格式由3部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（二）正文：病情及诊断；以RP或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（H）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻、精一；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二。九、麻醉药品、精神药品处

12、方由医疗机构按照规定的样式统一印制。十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为1次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为1次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替咤处方为1次用量，药品仅限于医疗机构内使用。十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。麻醉药品、第一类

13、精神药品使用知情同意书（附件）麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月I日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（H）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及

14、是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任,（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。1医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月曰年月曰临床合理用药原则从理论上来说，临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不

15、良反应。但这一要求还不够具体，医师开具处方和药师调剂处方时要做到合理用药，应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。一、安全性用药的安全性是指要求使用的药品质量合格、毒性低、副作用小、风险小。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈到合理的用药。安全用药的目的在于用最小的治疗风险使患者获得最佳的治疗效果。为保证用药安全性，可以依据国家食品药品监督管理局发布的药品不良反应信息通报及各医疗机构的药品不良反应报告等进行选择，慎用药品不良反应报告较多、临床毒副作用较大的品种。如果长期或过量服用影响其安全性,就属于不合理用药了。此外，在需要联合使用多种药物的情况下，还必须注意联合用药时的配伍禁忌，避免毒、副作用的叠加，如两类都对肾脏有毒性的药物应尽量避免同时使用。二、有效性用药的有效性是指治疗疾病时，应有针对性地选择药物，做到辨明病症、对症下药、因病施治。药物的有效性是选择药物的关键。临床上，药物的有效性可分为：消除致病原，治愈疾病；延缓疾病的进程；缓解疾病的临床症状；预防疾病的发生；调节人体生理功能；避免不良反应的发生。临床判断药物有效性包括治愈、显效、好转、无效等。目前,由于药品说明书的适应证过多，用药后疗效不突出或不确切的情况不在少数，应注意避免由此引起的临床药物滥用问题。如选择抗菌药物抗感染治疗之前，应先做药物敏感试验