关于落实医疗重点领域安全风险排查整改工作的实施方案20230523拟.docx

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1、江阳市人民医院关于开展医院重点领域安全风险排查整改工作的实施方案各科室：根据XX省卫生健康委关于组织开展2022年医院重 点领导安全风险排查整改工作的通知（义卫医函2022） XX号）的文件要求，及时发现整改、防范化解影响医院重 点领域安全的风险隐患，保障医院重点领域安全，维护良好 诊疗秩序，现制定如下实施方案：一、排查范围全院所有临床、医技、行政、后勤等科室二、排查整改重点内容及任务分工根据中华人民共和国生物安全法、病原微生物实 验室生物安全管理条例、十八项医疗核心制度、医 疗建筑电气设计规范（JGJ312-2013、GB50052-2009供 配电系统设计规范、关于落实卫生健康行业网络信息

2、与 数据安全责任的通知（国卫办规划发2019） 8号）等要 求，以医院信息与数据安全、大型设备和水电管理安全、生 物安全等为重点，进行全面调查摸排，及时发现整改问题隐 患，重点针对以下几方面开展排查工作：（一）安全制度和安全责任落实情况。各科室按照安全管理相关法律、规范和技术标准要求， 建立系统性安全保障制度情况；以科室负责人为第一责任人 的重点领域安全责任制组织架构完善情况，管理部门建设情 况；定期自查自纠制度及落实情况等。（责任部门：医政科、 护理部 责任人：XXX XXX）（二）信息与数据安全情况。开展信息系统定级备案，等级测评和风险评估情况；开 展信息系统安全外包运维管理情况，定期开展

3、安全检查， 对存在的漏洞、隐患等及时进行整改情况；患者诊疗信息、 医疗服务数据等个人数据和重要数据存储位置和流向梳理 情况；使用患者诊疗信息遵守合法、依规、正当、必要的原 则情况，是否存在擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息 情况；数据的容灾和备份工作情况；网络和数据安全应急预 案制度修订和演练情况；患者诊疗信息泄露、毁损、丢失等 事件发生情况和补救措施，按照规定向有关部门报告情况； 开展医用设备信息安全检查，防止信息泄露情况，开展“互 联网+”医疗服务的医院，互联网医疗服务数据安全司等。（责任部门：信息科责任人：）（三）大型医疗设备和水电管理安全情况。1 .按照国家有关医疗器械标准、规程、技

4、术指南等，确 保系统环境电源、温湿度、辐射防护、磁场屏蔽、光照亮度 等因素与大型医疗设备相适应，定期对大型医疗设备使用环境进行预测、评估和维护情况；（责任部门：影像科 责任人：XXX富）2 .有效应对停水停电、各种自然灾害情况，明确应急供 水供电范围、实施应急停水供电的演练，配备充分的应急、 防护设施情况；对本院按照要求备置的应急发电装置与线路 进行检查维护和带负荷试验，安排24小时值班人员情况等。（责任部门：总务科 责任人：XXX）（四）生物安全情况。1 .发现传染病或者不明原因的聚集性疫情及时报告和 采取保护性措施情况。（责任部门：疾控科 责任人：XX X）2 .进一步落实抗菌药物合理使用

5、相关要求，规范医师处 方行为，并加大细菌耐药监测力度，减缓细菌耐药情况。（责 任部门：药剂科 责任人：XXX）3 .从事生物医学新技术临床研究前，通过伦理审查，严 格按照国家关于临床研究和人类遗传资源管理等的相关规 定开展研究，并由符合相应条件的卫生专业技术人员执行情 况；落实病原微生物实验室生物安全条例，病原微生物 实验室制度体系、设施设备、人员资质、菌（毒）种和样本、 废弃物处理、应急预案等方面生物安全管理情况等。（责任 部门：检验科责任人：XXX）（五）应急预案和教育培训情况。建立安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案、组 建应急队伍、开展应急演练情况；加强医务人员和其他工作 人员的安

6、全教育培训，组织安全意识教育和安全管理制度宣 传培训情况；医院工作人员熟练掌握应急预案和处理流程， 发生安全事件，能够立即按照预案采取应急措施，保障患者 安全情况等。（责任科室：应急办 ）三、排查整改工作方式和时间安排本次排查整改工作以查阅台帐和档案材料，进科室实地 检查以及随机走访医务人员和患者为主要方式，分阶段进行 集中自查和抽查。（一）自查阶段（自本通知印发之日至6月30日）。 各科室应当按照本通知和相关文件要求，坚持“不留死角、 立行立改”原则，对重点领域安全工作开展全面自查，及时 发现整改安全隐患。要建立台帐、列出清单、明确时限、责 任到人，实施销帐管理。（二）督促指导整改阶段（7月

7、1日至10月30日）。 上级卫生行政部门到医院开展现场督促指导工作，指导医 院及时发现安全隐患，并整改到位。（三）总结评估阶段（11月1日-12月31日）。对此 次风险排查整改工作进行全面总结、提炼经验做法，查找漏 洞短板，改进管理措施。四、相关工作要求（一）各科室要高度重视此项工作，提高使用担当。（二）各科室在自查工作中要切实找准安全工作存在 的漏洞和薄弱环节，做到排查问题不遗不漏，整改落实一盯 到底，绝不走马观花，一带而过。（S）医政科会同相关科室做好工作情况的收集汇总 和报告工作，并于5月27日前确定1名联络员报医政科。6 月30前，向医政科报送排查整改工作台帐。9月30日前， 向医政科

8、报送排查整改工作台帐和工作总结，医政科汇总 后，报给上级卫生行政主管部门。附件：1 .江阳市人民医院重点领域安全风险排查整改工作领 导小组2 .江阳市人民医院重点领域安全风险排查台帐江阳市人民医院 2022年5月23日附件1江阳市人民医院重点领域安全风险排查整改工作领导小组组长：XXX院长副组长：XXX副院长XXX副院长XXX副院长成员：XXX医政科主任XXX护理部主任XXX药剂科主任XXX信息设备科主任XXX总务科主任XXX医学影像科主任XXX检验科主任XXX医政科兼应急办副主任领导小组下调办公室，设在医政科，X XX同志任主任,负责工作的协调。XXX任联络员，具体负责工作方案的制 定、进度的督导、材料的收集。