制度医院感染风险管理制度.docx

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1、医院感染风险管理制度一、风险管理医院感染管理科汇总分析控相关资料和信息，组织医院感染管理 委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。二、风险评估要求：（一）医院感染管理科每月对各科室医院感染管理规章制度落实 情况进行考核评价。（二）发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计 或修整工作流程，尽可能将感染风险降坚最低水平。（三）医院感染管理科负责风险管理相关知识培训，井督导改进 措施的实施，跟进结果反馈相关科室和主管院领导。（四）根据医院感染管理科主动监测收集的数据和信息（内部和 外部），每年进行1次医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确 医疗相关感染的预防和风险降低项目，执行相关策略降

2、低感染风险， 并监督实施改进情况。（五）收集医院感染数据与同级医院进行比较，以判断我院医院 感染控制水平。第二篇：医院感染管理制度医院感染散发的报告与控制第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科 室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染 管理科。第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有 关规定报告和控制。第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流 行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内 报告

3、主管院长和医务处（科），并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告 当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染 监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24 小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流 行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定 进行报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列 控制措施：一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤 为：1、

4、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计 算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病 率水平，则证实有流行或暴发。2、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素。对感染病人及周围人群进行详细流行 病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗， 进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进 行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感 染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

5、6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理 科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保 证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后， 应及时做好下述工作：1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的 调查与控制。2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展 流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院 同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病

6、防治法的有关规定 进行管理。第三篇：医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织，认真贯彻执行中华人民共和 国传染病防治法、医院感染管理办法及消毒技术规范等相关规定，认真履行各项职 责，制定与完善医院感染相关应急预案。2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔 离与医疗废物管理等工作程序。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评 价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院质量管理与考核体系。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手 术室、重症监护室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液净化室、单管室、临床检验部门和消 毒供应室等重点部

7、门的医院感染管理与检测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床 应用指导原则、规定和完善医院抗菌药物临床应用实施原则，坚持抗菌药物分级使用。开 展临床药监控，实施抗菌药物用量动态检测及超常预警，对过度使用 抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物 管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、 扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职 职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会

8、议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性、 针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染委员会主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制定全院控制医院感染的规划和 管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进 行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见;(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进

9、行审定, 对其工作进行考评；(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及 应急预案；4、每次会议均有记录，保存3年。第四篇：医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华 人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规 定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监 测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点 科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检 查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调

10、查，督促病房如实登 记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采 取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率 控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及 抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意 义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和 咨询，推广新的消毒方法和制剂。病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监

11、测，按要求报告医院感染 发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染 病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清 扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫 定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁 止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用 后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器

12、设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记 明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路 线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发 放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一

13、洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、 责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做 b-d试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌 培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验 收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒 （IOoOmg/1

14、康威达浸泡1小时）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心 专用车回收，做好登记签名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。医务人员避免hiv感染的措施1、医务人员的自身防护（1）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护。（2）当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、 戴手套。（3）当血液或其他体液可能溅起时，要戴保护眼镜和口罩。（4）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤。污染 的一次性尖锐物体用后应立即收集在特定的容器内处理到不能再使 用的程度。（5）接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液 污染时，必须立即洗手、

15、脱去手套后还要洗手。（6）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理 工作，也不要接触污染的仪器、设备。（7） 口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操 作时也要注意避免被病人的血液或体液污染。（8）如医务人员在工作中不慎被hiv污染的尖锐物体划伤、刺 伤时，应立即用肥皂水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液溅入口内， 要立即吐出，用水嗽口。2、医务人员与hiv感染据国外有关资料报道。医务人员因被受hiv污染的针刺伤而感染 的危险大约是千分之四，至于经粘膜或完整皮肤传染的机会则微乎其 微传染的机会受以下一些因素影响，如病毒的数量，刺伤的深度，针 咀的大小，接触时间的长短和病人的感染状况等。3、感染hiv与乙型肝炎病毒可能性的比较hiv和乙型肝炎病毒(hbv)传播途径相同。hiv感染对医务人员 的威胁主要是通过接触受感染的血液或体液。hiv的传染性较hbv为 低，因为前者在血液中的浓度较低。医务人员如被针刺伤。染上乙型 肝炎机会最高可达30%,但受hiv感染的则约为0.4%,因此预防hbv 感染的措施已足以防止hiv感染。4、在工作中对有可能感染hiv的意外的处理在有可能接触hiv的 工作中，被针刺伤或遇上其他意外，应小心挤出伤口血液，然后