北京市口腔种植牙特需医疗服务价格备案表.docx

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附件4口腔种植牙特需医疗服务价格备案表（公立医疗机构填写）医疗机构名称（公章）：联系人：联系电话：备案时间:原备案项目拟备案项目价格降幅（%）本机构开展的市场调节 价项目数量以及占本院 全部项目数量比例（）本机构开展的市场 调节价项目金额（2021年度，万 元）占医疗服务收 入总金额的比例（2021年 度，%）项目名称备案价格计价 单位价格是否 包含耗材备案 时间备案项目名称备案项目价格