区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作计划.docx

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1、区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作方案2023年，在区委、区政府的正确带领和市医疗保障局的 指导下，我局围绕年初制定的各工程标，扎实推进工作，现在 将一季度工作总结及二季度工作方案汇报如下：一、基本情况一）参保情况截至目前，我区城镇员工参保36408人，城乡居民参保 355996人，全额资助参保4606人，城乡居民参保率98. 83%。（二）基金运转情况1 .城镇员工基本医疗保险基金运转情况2023年1-3月员工基金收入3255万元，和上年同比降低 27%,原因是上年一季度收入含省级财政补贴收入1031. 1万元, 而今年一季度省级财政补贴还未下拨。2023年1-3月员工基 金支出5

2、245万元，同比增加II1%,增幅较大原因第一个是因 为今年1月份收入含2022年12月应付未付金额共1788. 75万 元；第二个是去年同期由于系统新上线，医疗机构结算都是预 付，未列支，造成去年同期支出较少。2 .城乡居民基本医疗保险基金运转情况2023年1-3月城乡居民基金收入8681万元，其中个人缴 费827万元，财政补贴7853. 69万元,和上年同期相比降低16%,降低原因是上年同期上级财政补贴比今年一季度多下拨 1004. 35万元。2023年1-3月城乡居民基金支出9705万元， 和上年同期相比增加75%,原因一因为今年1月份收入含2022 年12月应付未付金额共3214. 5

3、万元；第二个是去年受医保系 统升级影响，定点医疗机构1-3月均采用了预付制，造成去年 一季度支出少的假象。（三）基金监管情况一直不间断夯实基本医疗保障，提升百姓获得感，多措施 加强基金监管力度。认真严格执行条例，认真落实三项制 度和双随机一公开制度，做到监管有理有据。3月开展了一次 基金监管突击检查，对城区内所有定点社区门诊及诊所进行现 场实地稽核，查出问题并要求建立台账及时整改落实。2023 年1至3月份共对30家定点医疗机构违法违规行为进行处理, 共计追回违规款75. 67万元，其中行政处分1.44万元，关停 1家定点医疗机构；对1名参保人员（个人）违规报销进行处 理，追回违规金额L49万

4、元。（四）医药效劳情况落实定点医药机构协议管理，全区249家定点医药机构全 部纳入协议管理，医保基金纳入市级统收统支，落地实施总额 预算管理，基金运转风险得到一定控制。国家、省中选药品， 医用耗材集中带量采购工作常态化，全面落实药品带量采购、 保障供给、力保使用、力保质量和力保回款等工作，发挥集团 采购规模效益，降低药品、医用耗材采购价格，力保基层医疗 机构和老百姓能有好药、廉价药用，减轻群众负担。不间断完 善采购机制，强化采购监管，净化采购环境。（五）聪明才智医保村村通工作情况为构建优质便捷效劳、标准高效经办、智能精准监测的基 层医保效劳体系，推进实现村卫生室即时结算和实时监测，打 通医保效

5、劳便民利民最后一公里，从源头上守护医保基金 安全。我局先是催促电信公司完成全区128家村卫健室的聪明 才智医保村村通设备的安装调试，并对乡村医师进行了两 轮的集中培训，后成立党员先锋队，分组包片下乡镇进社区， 对全区16个乡镇128家卫健室进行实地走访，进一步提升乡 村医师村村通效劳平台的操作水平。目前我区聪明才智医 保村村通工作已全面铺开，老百姓在家门口就能享受城乡 居民参保情况查询、异地就医备案等16项医保高频次经办效 劳，聪明才智医保村村通通过全过程留痕、透明化监控， 最大限度减少人为操纵空间，从源头上遏制医保违规行为的产 生，降低医保基金运转风险，为看护好参保群众的看病钱 救命钱扎牢根

6、底篱笆。二、存在问题（一）宣传力度有待进一步提升。今年脱贫户缴纳城乡居 民医保政策有所调整，导致局部脱贫户不理解，片面认为脱贫 了政策也取消了。学生参保存在参保盲区，单位参保及外出务 工家长对子女参保易忽略，造成学生漏参保。尤其年初医保政 策变动较大，虽然广泛宣传，但少数群众对员工医保门诊共济 保障制度改革仍然存在不知晓的情况。（二）基金可一直不间断压力倍增。病患外流严重和两定 机构医疗费用上涨的矛盾，加剧了医保基金支付压力。医保基 金支出压力大增，表达在：政策调整大量释放了就医需求。如 特药纳入基本医疗保险基金支付范围，公立医院门诊诊查费由 医保支付，门诊统筹制度的落地实施，扶贫政策的优化升

7、级， 放管服改革的不间断深化，异地就医备案更加便捷等，进一步 激发了参保人员就医需求；其次受人口老龄化、高龄化、空巢 化趋势影响，慢性病患病率显著增长，也给基金的可一直不间 断带来挑战。三、下一步工作打算（一）加强基金监管，严打欺诈骗保行为。医保基金是人 民群众的救命钱、保命钱，下一步要持之以恒，严厉打击欺诈 骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠 手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。（二）健全完善门诊共济保障制度，一直不间断深化医保 制度改革。贯彻落实*省医疗保障局办公室关于进一步做好 定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知，安排专人负责定点 零售药店申请开通

8、门诊统筹效劳工作，启动辖区定点零售药店 申请受理，对申请材料及时完成初审，及时汇总上报给上级部 门，并将定点零售药店门诊统筹管理纳入医保效劳协议管理， 针对门诊统筹特点细化监督、考核、药品配送等条款。（三）进一步加强对医疗保险基金运转分析。每一个季度 编制医疗保险基金运转分析报告，通过提供根底数据，反 映运转情况，发挥语境功能，提供决策依据，及时发现偏差。 通过衡量现在的运转情况，预测未来的运转趋势。（四）加强宣传力度，全面落实待遇保障。遵行市医保局 集中宣传月活动落地实施方案，组织开展2023年集中宣传月 春雷行动，集中宣传基金监管相关法律法规及政策措施，多 渠道宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道、举报奖励 方法及曝光典型案例，并召开集中宣传月春雷行动业务培 训和警示教育会。深入基层，贴近群众，通过进街道社区，进 乡镇农村等形式，集中普法宣讲、解答群众疑问，打通政策宣 传最后一公里，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓 率。