医保定点医疗机构自查自纠承诺书范本.docx

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1、医保定点医疗机构自查自纠承诺书本单位对XXXX年XXX月1日至XXXXX年XXXX月30 日期间医保违法违规违约问题进行了自查自纠。为巩固自查自纠 成果，切实保障医保基金安全，维护参保对象合法权益，本单位 郑重承诺：一、本次自查自纠全面深入彻底，无回避隐瞒任何问题，已 全面清退违法违规资金，所提供的自查自纠报告内容客观、数据 资料真实完整。二、已组织全体工作人员深入学习医疗保障相关政策、制度, 知悉相关工作要求，知悉欺诈骗保以及违法违规使用医保资金之 后果，全员树立了规范服务意识。三、已针对相关问题，举一反三，全面彻底整改并建章立制， 建立了规范服务长效工作机制。四、今后将严格遵守中华人民共和

2、国社会保险法、湖南 省基本医疗保险监督管理办法（湖南省人民政府令286号）和 医保基金使用监管条例及各地物价文件、服务协议等有 关条款及约定，遵循临床诊疗规范，合规使用医保资金，节约医 疗费用，提高医保基金使用效率，为参保群众提供优质实惠的医 药服务。1、根据病情提供合理、必要的医疗服务，不对参保人员重 复或者无指征化验、检查、治疗，不分解或者无指征住院，不故 意推诿患者或者延长住院期限或者实施超出病情实际需要的其 他医疗服务。2、严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务 设施管理规定和收费标准，不将医保基金支付范围以外或者约定 服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费 用，纳入医保基金结算。3、严格执行基本医疗保险费用结算制度，按照基本医疗保 险规定的支付比例进行医保基金结算，不超标准收费，不超标准 结算医保基金。4、认真核验医保凭证；主动向参保人员出具医疗费用详细 单据及相关资料。5、不发生其他任何危害医保基金安全的行为。违反上述承诺，自愿承担一切后果，接受相关处罚，承担相关法 律责任；公立医药机构单位主要负责人自愿承担相应党纪、政纪 责任。承诺单位的统一信用代码：法人代表身份证号码：承诺单位名称（盖章）：法人代表（签名）：年 月 日