医院护理工作核心制度.docx

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1、医院护理工作核心制度一、医嘱、护嘱执行制度（一）医嘱执行制度1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证） 和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑 上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得 擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出， 明确后方可执行。3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的 责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行 时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和 事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5、一般情况

2、下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结 束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统 一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任） 打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另 一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。 对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对方可执行。7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科 室专项保存。（二）护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护

3、士为帮助责任护士达到 预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要 根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护 士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康 所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护 士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护 理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下 级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中 有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。 护嘱执

4、行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组 长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行 情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与 医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护土完成护士工作为原则，以确保护理 工作的统一性、同质性、连续性。二、交接班制度（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚 守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（三）交班前，组长和

5、当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重 患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理 工作。（四）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接 患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者 情况和病情观察、护理要交接清楚。（五）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作, 处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供 便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器 械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代， 与接班者共同做好工作方可离去。（六）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科 室医护联

6、合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容， 可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班组长 报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A 班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。（七）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边 交接班。（八）交接班内容包括：1、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数， 以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、 有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处 置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3

7、、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患 者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪 等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、 技术状态等，并签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要 求及各项工作的落实情况。（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即 查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清, 发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（十）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理 交接班日志”的书写应当字迹整齐、

8、清晰、重点突出。护理记录内容 客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术 语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签 名。三、查对制度（-）医嘱查对制度1、医嘱经双方查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一 次。2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交 由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执 行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。 转抄医嘱者与查对者均需签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录 执行时间，执行者签名。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述

9、一遍， 然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安甑留于抢救后再次 核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药 后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查； 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、 注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无 浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者, 不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史

10、；同时，护理部要 协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及 药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反 复核对，用后安甑及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁 忌O5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后 方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安甑，经 另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）手术患者查对制度1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已 完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要

11、与病房责任护士或组长 一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手 术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八 项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带 的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况, 询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、 质量是否合乎要求。患者体位摆放是否准确，尽可能暴露术野和防止 发生坠床和压疮。3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手 术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、 性别、年龄

12、、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻 醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手 术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体 腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须 严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目， 并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及 物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防 将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建 立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）配

13、血与输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查 对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血 安全护理单”组织实施。1.抽血交叉配血查对制度(1)认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、 性别、年龄、临床科室号、住院号或H)号、手腕带等。(2)抽血时要有2名护士(1名护士值班时，应由值班医师协 助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样， 禁止同时取2人以上血液标本。(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上临床科室(号)、 床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。(4)血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的肢体

14、的静脉 中抽取。(5)抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值 高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重 新填写正确化验单及标签。2.取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对”内容。(1) “三查”内容一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住 院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血 液有效期。三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝 块。(2) “八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液 制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护 士与发血者双方在取血

15、登记本上签名。(3) 血查对制度(1)输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单 上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、 编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编 号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。(2)输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗， 血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所 用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加 温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。(3)输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同 到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性

16、别、 年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗 漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。(4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用 不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输 血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。(5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、 血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采 血日期，确认无误后双人签名O将输血安全护理单(交叉配血报告单) 附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存1天。(五)饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志， 查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治