医院风险管理制度7篇.docx

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1、第一篇：医院风险管理制度静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。一、医院内SrE防治体系建设（一）成立管理团队建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学

2、科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。（二）制定管理制度制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。（三）定期教育培训定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估（一）VTE风险评估1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床272h、高龄、脱水、肥胖（BMI30kgm2）.遗传性或

3、获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2.VTE风险评估建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）,对非手术患者建议采用PadUa评分量表（表2）。表1：Caprini评分量表说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-

4、4分；极高危：25分。2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。表2：PadUa评分量表（二）出血风险评估1 .患者因素：年龄N75岁；凝血功能障碍；血小板180mmHgDBP110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。3 合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4 .侵入性操作：接受手术、腰穿和硬

5、膜外麻醉之前4h和之后12h等。（三）医院内VTE预防路径1. VTE预防之前的全面评估和风险控制（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。（2）控制患者的基础疾病。（3）明确患者合并用药情况。（4）关注需要接受侵入性操作的患者。2. VTE预防的知情同意：图1：某医院VTE预防知情同意书（四）医院内VTE预防的具体措施1基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。2 .药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（1MWH）.磺

6、达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。3 .机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。4 .腔静脉滤器：对骼股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。5 .特殊问题：6 .需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防710d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28-35do（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理1出血并发

7、症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g1;为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。2 .其他不良事件的处理：3 .评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早

8、识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。三、医院内VTE的临床识别与处理原则（一）急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。（二）急性PTE的处理原则1 .急性高危PTE的处理原贝心疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科

9、室会诊，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE,可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。2 .急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对

10、于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT,即可开始抗凝治疗。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。四、SrE预防的质量控制管理建议具体考核指标包括：(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率；(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。【要点提示】1住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症(VTE)发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估

11、。3对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。5,进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。6 .需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。7 .各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。第二篇：医院风险管理制度前言：日前，中国医学科学院北京协和医院骨科一病房、中国医学科学院北京协和医院血管外科和中国医学科学院北京协和医院骨科三病房等机构的研究人员共同发表论文，旨在了解国内医院

12、对外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静脉血栓预防的认知情况，为外科临床护理工作提供指导。研究指出临床护理人员已经意识到静脉血栓预防护理的重要性，但尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和实施静脉血栓预防护理指南，科学预防和处理，规范临床护理行为意义重大。该文章发表在2015年10期中华护理杂志上。该研究采用自行设计的问卷，在2013年中华护理学会外科护理学术研讨会上，对全国25省市的225名临床护士进行调查。73.3%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用率低的医院明显欠缺;仅有46.7%的医院对外科患者进行静脉血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员

13、血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有所偏差，很多医院没有建立防栓体系，紧靠医生护士经验进行预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系势在必行。以肺血栓栓塞症(pu1monarythromboembo1ism,PTE)为主要临床类型的肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PE),以其高发生率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deepvenousthro

14、mboembo1ism,DVT),PTE与DVT合称为静脉血栓栓塞症(VenoUSthrombOenIbo1iSni,VTE)。VTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可

15、以有效降低VTE的风险。对VTE的防治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议基础上，从医院管理层面，针对各科室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE防治事业的发展。一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理问题VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外科医生学会(AAOS),英国国家临床医疗质量标准署(N1CE)、美国手术室注册护师协会(AORN)、美国妇产科学会(ACoG)、美国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南。第9版美国胸科医师协会临床实践指南为骨科手术、非骨科手术及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便于患者的管理，以降低不良临床预后的发生。我国在多个临床专业也制订了VTE防治指南，开始积极推进DVT的防治，先后推出了肺血栓栓塞症诊断与治疗指南、中国骨科大手术深静脉血栓