单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标及整体费用备案表.docx

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附件5单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标及整体费用备案表医疗机构名称（公章）：机构性质：公立/非公立医保定点/非公立非医保定点备案时间:联系人：联系电话：诊疗流程诊疗内容项目/药品名称单价（元）计价次数小计（元）医事服务费/诊察费 （全治疗周期）诊疗第1次方案设计、术 前检查（化验 +影像）诊疗第2次植入手术种植体植入费（单颗）诊疗第3次术后复查诊疗第4次种植取模种植牙冠修复置入费（单颗）诊疗第5次种植置入戴牙诊疗第6次戴牙后复查诊疗第7次相关药品费用费用总计本医疗机构价格调控目标备注：1.此表根据医疗机构实际情况填写，并可增减行数，其中种植体植入费（单 颗）、种植牙冠修复置入赛（单颗）为必填项。2.医事服务费/诊察费一行填写的 频次应为完整治疗周期内所需收取医事服务费的总次数。3.执行医疗服务价格调 控目标的有关医疗机构，单颗常规种植牙整体项目费用合计不得超过该机构对应 的价格调控目标。4.医疗机构可按不同医生职级分别测算并最多备案4份表格。