原发性骨质疏松症诊疗指南2023.docx

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1、原发性骨质疏松症诊疗指南2022定义和分类骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量低下、骨组织微 结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001年美国国立卫生研究院(NlH)将其定义为骨强度下降和骨 折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄, 但多见于绝经后女性和老年男性。依据病因,骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(I型)、老年骨 质疏松症(II型)和特发性骨质疏松症(青少年型)。绝经后骨 质疏松症一般发生在女性绝经后510年内;老年骨质疏松症一 股指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在 青少年

2、,病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明 确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。更新要点1骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果,治疗难度大(推 荐强度及证据分级:1A)简述:骨质疏松性骨折属于脆性骨折,是由于骨强度下降、骨脆性 增加而在受到低能量外力或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏 松症的严重后果。“低能量外力”相当于人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折不同于普通创伤性 骨折,具有以下特点:骨折患者卧床制动后将发生急性、进行性骨丢失,进一步加 重骨质疏松症骨重建异常、骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折 延迟愈合甚至不愈合同

3、一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大骨折部位骨量低、骨质量差,且多为粉碎性骨折,复位及固 定困难,不易达到满意效果内外固定物稳定性差,固定物或植入物易松动,易发生植骨 吸收多见于老年人群,常合并其他系统基础疾病,全身状况差, 麻醉风险大,手术并发症多诊断更新要点1疑似骨质疏松性骨折患者应首选X线检查,必要时可行CT、 MRE ECT等检查,进一步明确骨折情况并行鉴别诊断(推荐强度 及证据分级:2B)简述:影像学检查中,X线可确定骨折的部位、类型、移位方向和 程度,也可以判断骨质疏松的情况,对骨折诊断和治疗具有重要 价值。更新要点2确诊骨质疏松性骨折主要根据骨折的临床症状、专有体征和 影像学

4、等检查,对拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检 查(推荐强度及证据分级:2B)简述:目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收(DXA) 检测法的骨密度测量结果,通常用T值表示。对儿童、绝经前女 性和50岁以下男性,其骨密度水平的判断建议使用同种族的Z 值。如髓部或椎体发生脆性骨折不依赖于骨密度测定,临床即可 诊断骨质疏松症;而肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折, 骨密度测定为低骨量(-2.5T值LLO)也可诊断为骨质疏松症。 美国临床内分泌医师协会和美国内分泌学会2020版指南建 议:基于T值W-2. 5作出初始诊断后即使后续DXA测定显示T值 改善,骨质疏松症的诊断依旧成立。新

5、版指南指出,骨质疏松症的诊断应基于详细的病史采集、 体格检查、骨折风险评价、骨密度测量以及影像学和实验室检查, 诊断标准基于DXA骨密度和/或脆性骨折相关指标,并应注意对 其他疾病、药物原因进行鉴别。骨质疏松症发病机制近年,国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很 多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松的重要 机制。肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松的发病机制。骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出,也 丰富了骨质疏松症的发病机制。骨形态发生蛋白9 (BMP9)、成骨细胞能量代谢以及铁稳态 在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。全基因组关联分析(GWAS)新

6、发现的众多易感基因有望揭示 骨代谢的新生物学通路。目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金 会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症 自我筛查工具(OSTA) o FRAX是世界卫生组织(WHO)推荐的 用于评估患者未来10年骸部及主要骨质疏松性骨折(椎体、 前臂、髓部或肱骨近端)概率的骨折风险预测工具。该工具 的计算参数主要包括临床危险因素和/或股骨颈骨密度。更新要点1复位、固定、康复和抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折的基 本治疗原则。应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者全身 状况等进行个性化治疗(推荐强度及证据分级:1A)简述:骨质疏松性骨折可采用非手术或手术治

7、疗,需权衡利弊,合 理选择。复位和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢 复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少 的方法,不强求骨折解剖复位,着重于功能恢复和快速康复。更新要点2骨质疏松性骨折防治的基础措施包括调整生活方式、预防跌 倒和使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充剂,是抗骨质疏松药 物发挥最大效应的基本保障(推荐强度及证据分级:1A)简述:骨质疏松性骨折早期钙和维生素D剂量可酌情增加。成人每 日钙推荐摄入量为800 mg (元素钙),50岁及以上人群每日钙 推荐摄入量为10001200 mg;维生素D用于骨质疏松症防治时剂 量可为8001200 IUd;对日光暴露不

8、足和老年人等维生素D缺 乏的高危人群,根据北美内分泌学会指南建议调整剂量到 50006000 IUd,共8周,使血清25羟基维生素D达到30 ng/ml 以上水平。更新要点3抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机 制类、中药等,需在专科医生指导下个性化治疗(推荐强度及证 据分级:1A)相较于2017年版骨质疏松性骨折诊疗指南2, 2022年版 指南在骨吸收抑制剂中新增了对RANKL抑制剂的推荐。地舒单抗 是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体,可减少破骨细胞形成、 功能及存活,抑制骨吸收,从而增加骨量、改善皮质骨和松质骨 的强度;持续增加绝经后骨质疏松患者的骨密度,并降低椎体、

9、非椎体及髓部骨折风险,特别是降低骨折高风险患者椎体和靛部 骨折的发生率。对肾功能损害和老年患者无需调整剂。更新要点4骨质疏松骨折后需积极给予规范的基础措施和抗骨质疏松 药物干预,目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,改善骨量和骨质 量,提高骨强度,降低再骨折风险(推荐强度及证据分级:2B)简述:骨质疏松性骨折后使用抗骨质疏松药物干预的原则是:根据 骨质疏松严重程度和再骨折风险考虑药物的适应证、禁忌证、临 床疗效、安全性、经济性、依从性等诸多因素,长期、规范、联 合、个性化应用。抗骨质疏松药物需长期干预,至少持续1年。双瞬酸盐类药 物疗程一般为35年,使用超过5年可能会增加下颌骨坏死或非 典型股骨骨折

10、等罕见不良反应的风险。地舒单抗长期治疗可持续 提升各部位骨密度,无平台期,不会在骨基质中沉积,无需“药 物假期”;但其抑制骨转换具有可逆性,停药后骨密度在12年 内回落至治疗前水平,使骨折风险升高。若因各种原因需要停用, 则建议重新评估骨折风险后再进行药物更换。更新要点5使用抗骨质疏松药物干预后,应长期随访,对骨折愈合、骨 密度、骨转换指标、再骨折、依从性、不良反应等进行综合评估, 疗效不佳者建议药物更换(推荐强度及证据分级:2B)简述:骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者,应重新评 估骨质疏松状况,不建议盲目停药;未使用抗骨质疏松药物者, 应在骨折处理后,患者全身情况稳定时,尽早使用抗

11、骨质疏松药 物治疗。对确定治疗无效者,药物更换的原则:转换为更强效的 同一类型抗骨吸收药物;口服剂型药物更换为注射剂型药物;抗 骨吸收类药物更换为促骨形成类药物。更新要点6骨质疏松性骨折后,规范的抗骨质疏松治疗对骨折愈合时间、 愈合率无明显不良影响,可增加内植物的稳定性(推荐强度及证 据分级:2B)简述:骨质疏松性骨折后,应用RANKL抑制剂可有效抑制骨丢失, 增加内植物及假体周围骨密度,促进假体周围骨丢失恢复,不会 造成骨折延迟愈合或不愈合,可提高椎弓根螺钉稳定性,降低骨 质疏松性骨折(如椎体后凸成形术PKP/椎体成形术PVP)再 手术风险。注:1为强推荐、2为弱推荐、GPS为专家建议,AD

12、分别代 表证据质量高、中、低、极低基础措施:包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。1 .调整生活方式(1)加强营养,均衡膳食:建议摄入富钙、低盐(5gd) 和适量蛋白质(每日蛋白质摄入量为L(TL2gkg,日常进行抗 阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为L2L5 gkg)的均衡膳 食。动物性食物摄入总量应争取达到平均120150 gd,推荐 摄入牛奶300400 ml/d或蛋白质含量相当的奶制品。(2)充足日照:直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照 射。注意避免涂抹防晒霜,但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。(3)规律运动:增强骨骼强度的负重运动,包括散步、慢 跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动;增

13、强肌肉功能的运动, 包括重量训练和其他抵抗性运动。(4)戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。(5)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室内障碍物,使用 防滑垫,安装扶手等。2 .骨健康基本补充剂(1)钙剂:充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢 失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食 营养素参考摄入量建议:中国居民中青年推荐每日钙摄入量 为800 mg (元素钙),50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺 乳期人群推荐每日摄入量为10001200mg,可耐受的最高摄入量 为2000 mgo尽可能通过膳食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足 时,可给予钙

14、剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元 素钙总量,营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素 钙400 mg,故尚需补充元素钙500600 mgdo钙剂选择需 考虑钙元素含量、安全性和有效性。中国营养学会膳食钙参考摄 入量及不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表S5和S6o对 于有高钙血症和高钙尿症患者,应避免补充钙剂;补充钙剂需适 量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。目 前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物 治疗。在骨质疏松症防治中,钙剂应与其他药物联合使用。(2)维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促 进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维

15、生 素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症,增加骨吸收, 从而引起或加重骨质疏松症。首先建议接受充足的阳光照射。对 于维生素D缺乏或不足者,应给予维生素D补充剂。对于存 在维生素D 缺乏危险因素人群,有条件时应监测血 清250HD和PTH水平以指导维生素D补充量。为维持 骨健康,建议血清 250HD 水平保持在 20 gL(50 nmolL) 以上。对于骨质疏松症患者,尤其在骨质疏松症药物治疗期间,血 清250HD水平如能长期维持在30 gL以上,则更为理 想,但要注意当250HD水 平超过150 gL时有可 能出现高钙血症。维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口 服维生素D3 IOO(T200

16、0U,对于存在肠道吸收不良或依从性较 差的患者,可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。开始补充维 生素D后23个月时检测血清250HD水平,如上述补充 剂量仍然不能使250HD水平达到30 gL以上,可适当 增加剂量。肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地 提升体内250HD的水平。使用活性维生素D或其类似物并不 能纠正维生素D缺乏或不足;同时,不建议单次口服超大剂 量普通维生素D进行补充。抗骨质疏松症药物有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度,改善骨质量, 显著降低骨折的发生风险。本指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的 适应证(表6),主要包括以下任意一项:经DXA检查确诊 为骨质疏松症患者;已经发

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