基层医疗机构电子病历系统建设方案.docx

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1、基层医疗机构电子病历系统建设方案目录一、项目建设清单3二、详细建设内容32.1门诊电子病历32.2住院电子病历52.3护理电子病历152.4接口部分23一、项目建设清单序号系统名称单位1电子病历系统门诊电子病历套2住院电子病历套3护理电子病历套4接口部分电子病历系统与医院现有HIS系统接口套5电子病历系统与医院现有1IS系统接口套6电子病历系统与医院现有PACS系统接口套7电子病历系统与南济区区卫平台接口套二、详细建设内容2.1门诊电子病历序:号功能要求参数要求支持自定义符号修改功能；默认自定义符号、自定义符号门诊电支持数据库配置修改功能；服务器地址、数据库名称、用户名、密码1子病历参数配支持

2、临床数据格式修改功能：化验数据、处方数据、皮试医嘱、化验检查一致、在院药品、出院带药等置支持资源类型配置；图片、视频、音频支持免开放申请次数制定支持纸张格式设置；纸张格式类型、纸张的宽度、纸张的高度、纸张方向、页面板式支持电子病历授权服务器设置参数2门诊电子病历模板设置支持新增、删除、编辑模板功能，支持模板格式设置支持模板基础控件、预设元素、签名医生控件、模板创建时间、病历名称、区域控件、模板段落替换、段落选择控件、模板诊断控件、模板医院名称控件等的制定，多元化模板，满足医院使用需求3门诊电子病历目录管理支持病历目录新增、修改、删除、拖动功能4基本功能支持电子病历的新增/修改/删除/查看功能支

3、持电子病历模板的选择功能支持科室模板、个人模板的过滤功能支持医生模板使用权限的制定支持体征的查看、插入与查询功能支持病历打印、预览功能支持病历编辑时的撤销、恢复功能支持段落替换的重置功能支持病历部分数据的自动获取功能；如就诊科室支持条件数据元素的设置；如病检号、B超号、X摄片号等支持格式工具的使用；文本、表格、插入支持特殊符号和自定义符号的插入功能支持图片的插入功能支持对插入图片进行编辑的功能支持插入医学公式的功能；牙齿、视野、月经支持临床数据的查询和插入功能；化验、检查、病理、医嘱支持刷新数据源功能支持查看临床知识库数据的功能支持查看与插入专科知识库数据的功能支持插入段落模板支持控制新增段落

4、模板的人员的权限支持表格新增行的功能支持电子病历专用编辑器数据来源引用配置（如病人体征数据，病人检查化验指标等）。实现如医生创建门诊病历，自动引用病人预检病历中的相关信息（体温、血压及其它信息），在医生书写主述与现病史时调用结构化向导式的书写助手，快速录入主客观描述资料创建单病种病程记录，比如肺结核的病程记录等，保证历次就诊的单病种病程信息的连贯性。2.2住院电子病历序号功能要求参数要求1文件数据维护支持文件导入功能支持临时文件的清空2病案首页数据源配置支持病案首页数据源配置支持数据源检测功能3模板设置支持新增模板功能；常规模板、子模板、段落、类似模板支持模板删除功能支持编辑模板功能支持模板格

5、式设置的功能支持模板基础控件的制定；文本框、数字框、复选框、单选框、日期控件、下拉列表、下拉组合、多选列表、多选组合、数据组支持模板预设元素的制定支持模板签名医生控件的制定支持模板创建时间、病历名称、区域控件的制定支持模板段落替换、段落选择控件的制定支持模板诊断控件的制定支持模板医院名称控件的制定支持模板业务流元素的制定支持模板属性编辑功能；模板名称、标题格式、标准科室、在院科室、病历目录、所属业务、审签级另创建数量等的设置支持模板属性的评分设置的设定支持模板属性的使用范围的设定；个人、共享支持模板属性的文书类型的设定；医生文书、护士文书支持模板属性的数据条件的设置支持模板审核功能支持模板停用

6、功能支持模板启用功能支持模板文件导入导出功能支持元素属性编辑功能支持元素缺陷监控设置功能支持区域属性设置功能支持模板打印功能支持段落属性编辑功能；段落名称、标准科室、在院科室、段落类型支持对模板中的元素可以自行设定是否可以删除、必选4病历目录管理支持病历目录新增功能；新增同级、新增子级支持病历目录修改功能支持病历目录删除功能支持病历目录拖动功能支持修改链接方式为“模块”的目录的允许操作设置5参数设置支持自定义符号修改功能；默认自定义符号、自定义符号支持数据库配置修改功能；服务器地址、数据库名称、用户名、密码支持临床数据格式修改功能：化验数据、处方数据、皮试医嘱、化验检查一致、在院药品、出院带药

7、等支持资源类型配置；图片、视频、音频支持免开放申请次数制定支持纸张格式设置；纸张格式类型、纸张的宽度、纸张的高度、纸张方向、页面板式支持电子病历授权服务器设置参数6资源管理支持资源目录的新增功能；新增同级、新增子级支持资源目录的编辑功能支持资源目录的删除功能支持资源的新增功能；图片、视频、音频支持资源的名称修改功能支持资源的删除功能支持资源的查询功能支持资源的查看功能支持资源的另存功能7临床知识库支持创建临床知识库的功能支持临床知识库”是否共享下级”的设置支持临床知识库的打开选择功能支持临床知识库名称的修改功能支持临床知识库的删除功能支持临床知识库的检索功能支持临床知识库目录的新增功能；新增同

8、级、新增子级支持临床知识库目录名称的修改功能支持临床知识库目录的删除功能支持临床知识库目录的移动功能支持创建文档的功能支持编辑文档的功能支持删除文档的功能支持文档的导入功能8专科知识库分类支持专科知识库目录的新增功能；名称、排序码支持专科知识库目录的修改功能支持专科知识库R录的删除功能9专科知识库支持专科知识库的新增功能；新增同级、新增子级支持专科知识库的修改功能支持专科知识库的删除功能10病案诊断类型设置支持病案首页诊断类型的新增；代码、排序码、名称支持病案首页诊断类型的修改支持病案首页诊断类型中医西医的选择支持病案首页诊断类型是否只能录一个诊断的控制支持病案首页诊断类型的删除支持病案首页诊

9、断类型的检索；代码、排序码、名称、在用状态11行为权限设置支持审核的权限设置；借阅申请审核、开放申请审核、输出申请审核、召回申请审核支持病历文书的权限设置；编码员签名、病历包完成、新增编辑医生文书、病案归档、新增编辑护士文书、科室质控、终末质控支持病历资源的权限设置；全院资源、科室资源支持模板设置的权限设置；全院模板、模板审核、科室模板支持知识库操作的权限设置12维护系统支持批量设置用户所属科室支持批量设置角色组支持批量设置私有权限支持按科室查询所有用户权限13个性化设置支持实习医生、进修医生的账户可以由带教老师设定支持带教医生可设置附属账户的权限和有效时间支持附属账户病历书写者显示支持附属账

10、户签名权限限制14进入病历书写窗口支持直接进入医生文书支持直接进入病案首页支持直接进入病程记录支持直接进入手术记录支持直接进入会诊记录支持直接进入知情文书支持直接进入其他记录支持带教人员操作支持医护同屏一体化操作界面支持与现有HIS系统的全面整合，与住院HIS系统的信息共享15电子病历书写窗口支持病人的检索功能；病区、科室、住院号、床号、姓名等支持病历的新增功能支持模板的选择功能支持科室模板的过滤功能支持个人模板的过滤功能支持医生护士模板使用权限的制定支持病历的删除功能支持病历的签名功能支持体征的查看、插入与查询功能支持病程记录母子模板的修改创建时间功能支持病历的开放申请功能支持病历的完成操作

11、功能支持病历的提交功能支持病历的自动检测功能；当前病历、全部病历、登录人员所属病历支持既往病历的使用功能支持病历打印功能；正常打印、续打、满页打、全部打印、首页打印（中医、西医）、打印全部病历支持病历的打印预览功能；打印预览、全部病历打印预览支持病历的导出申请功能支持病历的导出功能支持清洁浏览模式支持病案首页病人基本信息自动获取功能；病人基本信息、住院信息、手术信息、离院方式、住院费用等支持病案首页的修改功能；病人基本信息、住院信息等支持病人信息同步到H1S支持病案首页诊断添加功能；诊断类型、诊断名称、ICD.入院病情、治疗结果、诊断医师、诊断时间、诊断依据等支持病案首页诊断选择功能；诊断类型

12、、常用诊断、诊断字典支持病案首页已下病人诊断信息的查看支持病案首页诊断的删除功能支持病案首页自动加载诊断功能支持病案首页中西医诊断的过滤功能支持病案首页只允许插入一个诊断的控制支持病案首页的损伤、中毒的外部原因和病理诊断的添加功能支持诊断的疾病编码自动插入的功能支持医嘱查看功能支持医嘱操作功能支持三测表曲线的查看和打印功能支持护理单报表的查看和打印功能支持化验单的查看功能支持化验单的操作功能支持检查单的查看功能支持检查单的操作功能支持病理单的查看功能支持病理单的操作功能支持缺陷通知的查看功能支持缺陷通知的提交功能支持环节评分和终末评分的查看功能支持病历的编辑功能支持特殊符号和自定义符号的插入功

13、能支持修订记录的查看功能支持附件的新增功能；图片、音频、视频支持视频、音频的录制支持格式工具的使用；文本、表格、插入支持病历编辑时的撤销功能支持病历编辑时的恢复功能支持段落替换的重置功能支持病历中病人基本信息自动获取功能；如姓名、性别、年龄等支持病历中同一元素数据引用功能；如主诉、现病史、听诊、视诊、触诊等支持最新护理数据的自动获取；如呼吸、脉搏、体温等支持条件数据元素的设置；如病检号、B超号、X摄片号等支持快速录入功能支持病历书写中图片插入功能支持对插入图片进行编辑的功能支持插入医学公式的功能；牙齿、视野、月经支持临床数据的查询和插入功能；化验、检查、病理、医嘱支持刷新数据源功能支持查看临床

14、知识库数据的功能支持查看与插入专科知识库数据的功能支持诊断的查看与新增功能支持更改起草人功能支持自动排版功能支持右键签名功能支持表格新增行的功能支持电子病历专用编辑器支持结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成支持无资质医生病历书写权限设定支持在病历的任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分支持外部文件复制屏蔽的设置支持三级检诊支持临床工作提醒功能；时限类、流程控制提醒、病历完整性提醒、支持医护工作站之间的消息交互，医护工作站与质控科质控信息交互支持病程记录连续显示支持根据科室建立病历库支持护士文书模板可由护士自己设计16病人病历支持已出院未提交的病历查看处理支持病历的完成操作支持病历的提交操作支持未提交病历的查询功能；病区、科室、本人、未完成、已完成、姓名、病案号、床号、住院号支