妇产科妊娠期糖尿病一病一品.docx

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1、一、妊娠期糖尿病患者“一病一品”护理框架二、妊娠期糖尿病患者“一病一品”护理方案妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationa1diabetesme11itus,PG-DM)和妊娠期糖尿病(gestationa1diabetesme11itus,GDM)o糖尿病患者中80%以上为GDM,糖尿病合并妊娠者不足20%o妊娠期糖尿病(以下简称GDM)是指在妊娠期间首次发生或出现的糖耐量异常，GDM多发生在妊娠中晚期，是围产期常见的并发症。GDM发生率世界各国报道为1%14%,我国发生率为1%5%,近些年有明显增高趋势。GDM临床经过复杂，可对母婴产生近期和远期的不良影响。对GDM患者进行

2、科学合理管理，减少围产期并发症的产生，保障母婴健康是医务人员诊疗和护理的当务之急。XX大学第一医院产科开展“以循证为核心，以优质护理为中心，以安全为保障，以健康分娩为目标”的护理服务，从母儿监测、饮食控制、运动指导、合理用药、健康教育5个方面对患者进行科学、综合性的管理，从而使患者孕期血糖水平得到有效的控制，确保母婴的健康与安全，顺利完成分娩。(-)GDM患者入院时【热心接】在妊娠期糖尿病患者入院时，责任护士热情接待，并将患者带入房间。(1)入院介绍：对以下内容进行讲解与告知：1)人员介绍：主管医师、责任护士、护土长、病友。2)病房环境及设施：病房、卫生间、护士站、医师办公室、检查室、污物间、

3、消防安全通道、开水间、谈话室、标本留取处、呼叫器、床头灯、病床、储物柜。3)规章制度：探视制度、陪住制度、作息制度、饮食制度、作息时间，个人财物保管注意事项。4)告知与警示：患者权利及义务；不得在病房内吸烟及使用电器及明火。(2)入院评估评估方法：责任护士采用AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。护理措施：责任护士根据AD1评分结果进行生活护理。跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）知信行评估：重点评估患者及其家属对疾病的认知程度，对有关GDM相关知识的了解及掌握情况，是否积极配合检查治疗。护

4、理措施：责任护士通过对患者文化水平、认知水平、配合程度及依从性进行评估，制订个体化的健康宣教方案，充分调动患者及其家属的积极性，最终达到患者及其家属对妊娠和糖尿病的相互影响有正确的理解，能描述血糖控制的方法及相关措施。2）心理评估：患者及其家属是否因担心母婴安全而产生紧张、焦虑或恐惧情绪等。护理措施：责任护士积极开展心理疏导，建立一对一的沟通交流，通过健康教育使患者及其家属了解GDM并非是不可治愈的疾病，努力消除患者的焦虑、紧张心理，使患者体会到医务人员的支持与关怀。为患者提供一个安静、舒适、温馨的病房环境，保持患者心情愉悦。减少外界对患者的刺激，引导患者以乐观向上的心态面对疾病，确保通过医疗

5、和护理干预实现理想的妊娠结局。3）血糖评估：责任护士询问患者既往血糖情况，有无糖尿病既往史，遵医嘱完善化验。护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖；高血糖者，进行饮食、运动等健康指导，遵医嘱给予降糖药物。（二）GDM患者分娩前【耐心讲】（1）专业知识：GDM患者大多数孕早期及孕中期都无明显的症状和体征，导致患者及其家属常常忽略其危害，要提高患者及其家属的依从性及配合程度，首先应使其对GDM的相关知识有正确认识，告知GDM疾病在医、护、患三方的密切合作与积极配合下可以达到良好的控制，保证母婴安全。1）诊断标准：在我国，中华医学会妇产科分会产科学组以及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐采

6、用口服75gOGTT（口服葡萄糖耐量试验）的方法进行诊断：孕2428周75gOGTT空腹、服糖后Ih和2h血糖诊断界值分别为5.1mmo11s10.0mmo11和8.5mmo1/1（92mg/d118Omg/d1、153mgd1）z3项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断为GDMo2）高危因素：糖尿病家族史、患病史或妊娠糖尿病史；不明原因的反复流产、死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史；以往妊娠时为GDM;本次妊娠反复尿糖阳性;孕期伴有羊水过多或巨大胎儿;年龄大于30岁的高龄患者；肥胖，妊娠前体重超过标准体重的20%,或妊娠前及孕早期过度补充营养，体重过高过快增长；孕期体重超过90

7、kg。3)临床表现：妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿),或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，患者体重90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。4)对母婴影响：GDM患者主要易发生妊娠期高血压性疾病、胎盘早剥、自然流产、早产、感染、羊水过多等；胎儿易出现巨大儿、先天畸形、胎儿窘迫、死胎等；同时GDM患者及新生儿远期罹患2型糖尿病的概率明显增加。(2)饮食：饮食控制是诊断GDM之后采取的第一步骤，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高，大多数GDM患者经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的

8、膳食安排和相应的营养教育。妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中指出每天能量摄入量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定(表3-2)o虽然需要控制糖尿病患者每天摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kca1d(1kca1=4.184kJ),妊娠晚期不低于1800kca1d,摄入不足可能导致酮症的发生，对患者和胎儿都会产生不利影响。表3-2基于妊娠前体质指数推荐的患者每天能量摄入量及妊娠期体质量增长标准妊娠前体质指数(kgm2)能量系数(kca1/kg理想体质量)平均能量平均能量(kca1/kg)=能量系数(kca1kg)x理想体质量(kg):IkCaI=4.

9、184kJ;对于我国常见身高的患者(150175Cm)可以参考：理想体质量(kg)=身高(Cm)105U身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中晚期在上述基础上平均次再增加约20OkCaI/d;妊娠早(kca1d)妊娠期增出18.535402000230012.18.5-24.930-351800-210011.225.025-301500-18007.期平均体质量增加：0.52.0kg;多胎妊娠者，应在单胎基础上每天适当增加20OkCa1能量摄大美国糖尿病学会(AmeriCaDiabeteSASSOCiatiOn,ADA)建议GDM患者的饮食热量分布为：脂肪减至总热量的2

10、5%30%,限制碳水化合物在50%60%,蛋白质摄入量占总能量的15%20%为宜,提高膳食中可溶性纤维含量,每天摄入量2530g;建议妊娠期有计划地增加富含维生素B队钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等；适当限制食盐的摄入；同时指南中ADA建议只有美国食品药品监督管理局批准的非营养性甜味剂才可以使用，5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外应鼓励患者少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要，有助于防止餐前过度饥饿。不同餐次也应做好热量分配(表2)。这样做既能为胎儿提供生长发育所需营养，同时也可以控制患者血糖和体重在合理范

11、围内。表2各餐次提供的能量比例餐次能量(%)早餐1015上午加餐510午餐2030下午加餐510晚餐2030睡前加餐510在糖尿病饮食管理中，有一个很重要的概念一一食物交换份，它是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、糖类和能量相似，不同类食物间所提供的能量大致相等，约90kca1,同类食物可以任意互换。以某天膳食举例，见表3。表3一天不同餐次热量分配餐次食物种类及质量早餐(17%)牛奶250m1,咸面包35g,鸡蛋50g,白菜心40g上午加苹果IOOg,饼干15g(6%)面粉75g,虾仁35g,黄瓜150g,西芹50g

12、,银耳5g,紫菜汤1碗，圣午餐(30%)女果50g,油13m1牛奶160g,饼干15g下午加(8%)大米75g,瘦肉50g,蒜苗150g,苦瓜IOOg,狒猴桃50g,油13m1晚餐(30%)酸奶100g，苏打饼干25g睡前加(9%)总能量共计1804kca1,其中蛋白质72g(16%),脂肪52g(26%),碳水化合物262g(59%)(3)运动:运动可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一，指南中强调中等强度的运动对母婴无不良影响，而且有利于GDM的控制和正常分娩，减少GDM相关不良结局的发生，如巨大儿的发生率、剖宫产率等。1)运动方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力

13、运动),主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。2)运动的时间：可自IOmin开始,逐步延长至30min,其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。3)运动的频率：适宜的频率为34次/周。4)注意事项：在医师的指导下选择合适的运动方法，并合理安排运动时间及频率。禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在3040min,运动后休息30min。血糖水平3.3mmo11或13.9mmo11者停止运动。运动时应随身携带饼干或

14、糖果，有低血糖征兆时可及时食用。运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，(4)体重控制：孕期合理增重对胎儿大小及健康有重要意义，增重原则取决于怀孕前的体重指数(BMI)。BMI=体重(kg)身高(m)F。表4是以孕前体重指数为基础，对不同患者增加体重的建议。总的原则是孕早期体重可以没有增长或小幅度增长，孕中期和孕晚期可以每周增长05kg.表4学前BMI与孕期增重建议孕前BMI(kgm2)标准建议孕期增重（kg）18.5过轻12.718.118.523.9正常11.3-15.92427.9超重6.811.

15、3N28肥胖5.09.1（5）药物1）胰岛素治疗：根据空腹及餐后血糖值可将GDM分为两型：A,型：经饮食控制后空腹血糖及餐后2h血糖分别低于5.6mmo11和6.7mmo11;A2S：饮食控制后未达到A,型水平，则需进行药物治疗。大多数GDM患者通过生活方式的干预即可使血糖达标,不能达标的GDM患者应首先推荐应用胰岛素控制血糖。医师会根据患者的血糖值、孕周、体重制订个体化的方案。责任护士应指导患者使其了解胰岛素的种类、剂量、注射方法、胰岛素的保存等内容（详见“糖尿病”）。2）口服降糖药：口服降糖药治疗GDM尚存争议，妊娠期一般不推荐应用口服降糖药。近年来，国外学者不断证实二甲双服和格列本服在GDM患者中应用的安全性和有效性，但我国尚缺乏相关研究，目前治疗妊娠期糖尿病使用口服降糖药尚未获得我国FDA的批准。（6）分娩时机及方式：糖尿病本身不是剖宫产指征。医师会根据患者血糖控制情况、骨盆、宫颈成熟度、既往史，以及胎儿孕周、体重、宫内情况等选择适宜的分娩时机和方式。决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测患者的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（