安徽省医疗机构麻精药品管理规定（2023年版）附件表格.docx

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1、麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本部门：年月日年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日期品名剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业送业配企髓收论验结验收人保管人麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库用）年月日一年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册日期凭证号领用部门数量（批号、有效期）发药人复核人领用人购入数量（批号）出库数量（批号）结存数量（批号、有效期）品名:剂型：规格：单位：生产企业:不合格麻精药品登记本（含缺少、残损）第（）本部门：年月日年一月日医院不合格麻精药品登记表日期品名剂型规格数量批号有效期生产企业配送企业/来源部门不合格/缺损情况处

2、理情况经办人复核人麻醉药品和第一类精神药品回收登记本（临床科室用）第（）本部门：年月日年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品回收登记表回收日期品名数量批号剂型规格原因专（兼）职人员复核人麻醉药品和第一类精神药品回收登记本（药房用）第（）本部门：年月日年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品回收登记表回收日期品名回收数量批号有效期剂型规格生产企业来源科室验收结果临床科室专（兼）职人员接收人复核人合格数量不合格数量临床科室多余麻醉药品和第一类精神药品退库申请表申请药房：申请日期:退库日期品名规格生产企业批号数量回收时间段（年月日至一年_月_日）备注药房麻醉药品和第一类精神药品备用基数一览表日期：年月曰序

3、号品名剂型规格基数备注病区前台后台合计123456789101112131415部门专管人签字：药库保管人签字：药房负责人签字:分管主任签字:药学部门负责人签字:医院麻醉药品和第一类精神药品基数汇总表日期：年月日序号品名剂型规格单位*药房*药房*药房*药房*药房*药房合计123456789101112131415部门负责人签字药库保管员签字：药库负责人签字:分管主任签字:药学部门负责人签字:科麻醉药品和第一类精神药品备用基数一览表日期：年月曰编号:序号品名/规格/生产企业剂型单位数量单价金额123456总金额：（元）审批意见医务处主任：年月日护理部主任：年月日病区科主任：年月日病区护士长：年月

4、日药学部门负责人：年月日药房负责人：年月日麻醉药品和第一类精神药品交接班登记本第（）本部门：一年一月日年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品交接班登记表日期品名与规格数量、批号药品质量安全设施交班人接班人备注相符不相符相符不相符合格不合格正常不正常麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室用）第（）本部门：年月日年一月日医院麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册日期数量（批号、有效期）消耗部门领用人复核人领入数量（批号）消耗数量（批号）结存数量（批号、有效期）品名:剂型:规格:单位:生产企业:注：“消耗部门”是指本药房调配发放或临床科室领用。安徽省医疗机构麻精药品处方格式*医院麻、精

5、一处方笺当日有效费别：口自费医保年月日门诊/住院病历号科别/病区和床号姓名：性别：年龄患者身份证明编号：代办人姓名：代办人身份证明编号：临床诊断：Rp医师签名/签章：药品金额：审核：调配：核对：发药：批号：处方调剂顺序号:*医院蚌一棺一处方笺当日有效费别：口自费口医保年月日门诊/住院病历号:科别/病区和床号:姓名：性别：年龄：临床诊断：RP医师签名/签章：药品金额：审核：调配：核对：发药：附件11编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedica1RecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospita1姓名性别出生年月(Name)(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况(Nationa1ity)(Profession)(Marita1Status)单位或住址(WorkUniVHomeAddress)联系电话(Te1ephone)药物过敏(A