师生员工健康信息申报卡.docx

《师生员工健康信息申报卡.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《师生员工健康信息申报卡.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

XXXXXX师生员工健康信息申报卡基本信息:学校：部门/班级：姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：健康状况:序号指标具体情况1申报人仍在疫情封控区、管控区卿高风险地区（含境内外）是口否口2申报人近28天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。是口否口3申报人近14天内从中高风险地区返回本地。是口否口4申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。是口否口5申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。是口否口6申报人有发热、干咳、乏力、咽疝、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，未苗痫肺炎。是口否口7申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。是口否口8申报人共同生活的居住人近14天内到过疫情封控区、管控区或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。是口否口9申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，且未排除新冠肺炎。是口否口10申报人及共同生活人是否参加全民核酸检测是口否口14天内体温是否正常：口是否IIW1体温申报说明1 .以上健康情况中，1-9项为“否”，10、11项为“是，即符合返校条件。2 .不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。申报承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！申报人:申报人监护人:日期