幼儿园返园前 7天健康情况记录表.docx

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幼儿园返园前7天健康情况记录表姓名：电话：序号日期所在地点（注：成都市内填写所在行政 区如“成都市天府新区 ”;成都市外须填写所 在区县、街道、小区名 称）本人及共同居住人员的健康状况有无发热、咳嗽、干 咳、咽痛、呕吐、腹泻 有无其他身体不适 的症状，如乏力、呼吸 困难等（填：有/无）有无7天 内省外 旅居史有无7天内 与省外返 川人员密 切接触史有无接触 来自中高 风险区域 的人员、物 品等（填：有 /无）请确保如实填写开学前7天健康情况，承诺以上信息的真实、准确、无任何隐瞒、谎报等情况， 如有因隐瞒、谎报引发的一切后果，7天内有省外旅居史、有省外返川人员密切接触史的，返园时需 提供三天核酸检测阴性报告。