广东省异地就医生育保险登记备案表.docx

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广东省异地就医生育保险登记备案表参保人姓名身份证号码联系电话人员类别职工职工未就业配偶其他：登记类别增更新变职工未就业配偶姓名（选填）职工未就业配偶身份证号码（选填）是否符合国家生育政策是否已生育子女无1名2名3名其他转往省（市、区）地区（市、州）县（区）产前检查选定医院备案时间1计划生育预计日期：年月日口2.产前检查预计日期：年月日3.生育预产期：年月日本人被委托人签名填表日期备注：1,办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。2 .备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3 .本人承诺上述事项属实。经办机构：联系电话：经办人：经办日期: