恶性肿瘤TNM分期第6版.docx

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1、恶性肿瘤TNM分期(AJCC2002,第6版)第一部分总论TNM分期系统的由来1943-1952年，法国学者PierreDenoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统(TheTNMStagingSystem)o1953年，国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM系统按肿瘤解剖范围而分类的方法。1954年，UICC又成立了临床分类与应用统计专业协会，继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。1958年，首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。1960-1967年，临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年

2、。1968年，这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子，并推荐成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。1974年出版了第二版1978年出版了第三版，对第一版的分类加以修改。1982年在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。1985年单独出版了眼科肿瘤的分类方法。在以后的实践中，一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动。这一方面促进了肿瘤分类的完善，但同时也造成了分类的不一致。1987年，U1CC与美国癌症联合委员会(AJCC)统一了TNM的分类分期方法。1992年，形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。

3、1997年，形成第五版。2002年，第六版。UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期内资料可按标准化的规范积累比较。因此，除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展，否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受，UICC要求所有国家和国际性协会保持紧密联系。只有这样，肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗相效果。请注意我们采用“共同语言”这样的提法，实际上指的是分期的标准化问题。TNM的定义原发肿瘤(T)TX无法评估原发肿瘤TO未发现原发肿瘤的证据Tis原位癌T1,T2,T3,T4原

4、发肿瘤的大小和/或局部侵及范围依次递增区域淋巴结(N)NX无法评估区域淋巴结的情况NO未出现区域淋巴结转移NI,N2,N3区域淋巴结的侵及范围依次递增注：原发肿瘤直接侵犯到淋巴结应被划分为淋巴结转移。除区域淋巴结以外的任何淋巴结转移都应被划分为远处转移。远处转移(M)MX无法评估远处转移情况MO未出现远处转移M1发生远处转移注：对于病理分期组合来说，如果说切除的组织足已通过病理诊断明确其T和N分期已达到最高期别，则M1分期既可以是临床分期(CMI)也可以是病理分期(PMI),而分期也是病理分期。M1期可以通过下列符号进一步细分：肺PU1骨OSS肝HEP脑BRA淋巴结1YM骨髓MAR胸膜P1E腹

5、膜PER肾上腺ADR皮肤SKI其他OTH细分TNM对于一些需要更大限度地突出其特征的主要期别，可以加以细分(例如，乳腺癌和前列腺癌的T1a,T1b期或N2a,N2b期)。TNM系统的基本规则TNM系统是一种表示疾病解剖学侵及范围的方法，它是根据三方面的情况进行评估的：T原发肿瘤的侵及范围N是否存在区域淋巴结的转移M是否存在远处转移TNM系统采用数字分级的方式表示恶性疾病的侵及范围。TO,T1,T2,T3,T4NO,NI,N2,N3MO,M11、所有病例均应采用如下时间原则对分期结果进行评估：首次接受手术治疗时间或是4个月时，以较长的时间为准。2、采用TNM分类(包括临床分类)的所有病例均应通过

6、镜下结构加以证实，对于极个别缺乏组织活检或细胞学证据的肿瘤也可以进行分期，但是应该另行分析，并且不应该将其包括到生存期分析中。3、适用于各个部位的四种分类法，如下所述：临床分类，以CTNM或TNM表示病理分类，以PTNM表示复发分类，以rTNM表示尸检分类，以aTNM表示(1)临床分类是根据初次治疗前所获得的证据进行的。临床评论应依据首次治疗前所获得的资料来进行，包括但不局限于体格检查、影像学检查、内窥镜检查、组织活检以及手术探查。临床分期在进行任何抗癌治疗前就应确定下来,并且不应根据随后所获得的资料改动，一旦决定不再对患者进行治疗，临床分期工作也随之终止临床分期对选择和评价初次治疗方案是十分

7、重要的。(2)病理分类是基于治疗前所获得证据而得出的，再经过手术所获得的其他证据(特别是来自于病理诊断的证据)的补充或修正。病理分期为评估预后和统计最终疗效提供了更为精确的依据。对于原发肿瘤(PT)的病理诊断，必须切除足以确定最高PT分期的原发肿瘤，对于一些被切成数块的肿瘤组织，则必须要尽可能地对其进行合理的重建，以便大致恢复到其术前的原始大小。若要对区域淋巴结(PN)的转移情况进行全面准确的病理诊断，必须清扫足够数量的淋巴结，才能得出PN分期的最高期级。例外：对于某些部位来说，进行前哨淋巴结评估可能更为恰当，评估方法在相应章节的原则部分进行了阐述。注释：前哨淋巴结是指最先接收到原发肿瘤淋巴回

8、流的淋巴结，如果其中可见转移癌，则意味着其它淋巴结也可能已经发生转移，如果在其中尚未发现转移瘤，则其它淋巴结也很可能尚未出现转移。有时，前哨淋巴结可能不止一个。如果对淋巴结的病理诊断结果为阴性，但是所检验的淋巴结数量少于建议的淋巴结清扫数量，应将N分期确定为pNO。孤立肿瘤细胞(ITC)是指单个的肿瘤细胞或是其最大直径小于0.2mm的微小细胞簇，这种细胞通常是通过免疫组化或是分子生物学的方法检测到的。在淋巴结或是远处部位检测到ITC的病例，应分别将其分期确定为NO或M0。这一原则同样适用于通过非形态学技术，例如，流式细胞仪或是DNA分析，发现存在肿瘤细胞或其成分的病例。应该对这些病例另行分析，

9、并在具体的器官部位特别加以记录。当T和/或N分期符合病理分期的标准时，远处转移的病理诊断既可以是临床诊断也可以是病理诊断(pT,pN,CM或pM)。对原发肿瘤(T)和淋巴结(N)的侵及范围进行病理分类十分必要。病理分期是根据已被证实的原发肿瘤，在技术上无法切除或是当不宜将其切除时，抑或是如果可以通过镜检结果证实该肿瘤的T和N分期己达到最高期别或是M1分期诊断明确，则其病理分类和分期的结果就已达到要求，而无须对原发肿瘤行根治性切除。(3)复发分类是指当计划对经过无病生存期后复发的癌症进行进一步治疗(例如，化疗)时所进行的分类。复治时所能获得的全部信息都应该用于确定复发肿瘤的分期(rTNM)。如果

10、临床上可行，通过组织活检的方法来证实癌症复发会十分有用，但是如果对于原发部位已有病理结果证实，那么对于支持存在远处转移的临床证据(通常是通过影像学方法或是相关方法获得)也是可信的。(4)尸检分类是在患者死后对其进行尸检后对癌症所进行的分类(死前尚未证实患有癌症)。这种分期分类法被称为aTNM,它涵盖了在患者去世后所获得的全部病理学信息。4、分期组合。在确定了cT、CN和CM和/或pT、PN和PM的分期后，应将其加以组合，构成最终的分期结果。无论是TNM分期还是分期组合，一旦确定,就应记录在医疗病例中。如果对某一具体病例的T、N或M分期有所怀疑，那么应将其定为较低(较早)的期别。这一原则同样适用

11、于分期组合。原位癌(C1S)相对于分期组合而言是一种例外，根据定义，C1S尚未累及原发器官的任何结构，其肿瘤细胞也就不会侵犯到区域淋巴结或是远处器官，因此，将pTis,cNO、CMO的临床分期组合确定为0期是恰当的。5、多发肿瘤。在某一器官同时存在多个肿瘤的病例中，应选择T分期最高的肿瘤进行分类和分期，并应在括号中表示出多发或是肿瘤的数量，如T2(m)或是T2(5)。对于在不同器官内同时出现双原发的癌症来说，应对不同器官内的肿瘤分别进行分类。在甲状腺、肝脏和卵巢同时发现肿瘤的病例中，多发应作为T分类的标准。6、TNM的子集。出于研究的目的，可以将TNM分期和分期组合的定义加以延伸(扩展为现有分

12、类的子集)，同时保持其原始定义不变。7、原发灶不详。在原发灶不详的病例中，只能根据临床上所怀疑的原发灶部位进行分期(例如,TONIMO)o标识符为了对特殊类型的TNM或pTNM分期进行标记，使用了后缀“m”和前缀“y”、“r”和“a”，尽管不会对分期结果产生影响，但是它们提示这些病例需要另作分析。后缀m：表示在同一个部位存在多个原发肿瘤，并会在括号中予以体现:PT(m)NM0前缀y：表示那些在接受初次综合治疗的过程中或之后完成分期的病例。其cTNM分期和pTNM分期均会以一个前缀“y”加以标识。ycTNM或ypTNM是根据检查时肿瘤实际的侵及范围而进行分类的，“y”分类法并非是在实施综合治疗前

13、用于对肿瘤的侵及范围进行评估的方法。前缀r：表示对经过无病生存期后复发的肿瘤所进行的分类，以一个前缀“r”加以标识：rTNMo前缀a：表示尸检时所得出的分期结果：aTNM0其他标识符淋巴管侵及情况(1)1X无法评估淋巴管的侵及情况1O未侵及淋巴管11侵及淋巴管静脉侵及情况(V)VX无法评估静脉的侵及情况VO未侵及静脉V1镜下可见侵及静脉V2肉眼可见侵及静脉残存肿瘤（R）以符号R表示治疗后是否仍有肿瘤残存。一般而言，TNM分期和Ptnm分期所表示的癌症的解剖学侵及范围没有考虑治疗的问题，可以通过R分类对TNM和PTNM分期进行有效的补充，这种分类体现出了肿瘤在经过治疗后的状态，其结果反映出了治疗

14、的效果，从而影响到下一步治疗方案的制定，同时对疾病的预后有很强的提示意义。R分类是指RX无法评估是否存在残余肿瘤RO无残存肿瘤R1镜下可见残存肿瘤R1肉眼可见残存肿瘤分期组合采用TNM系统进行分类，对疾病的解剖学侵及范围进行了相当精确的描述和记录，一种肿瘤T有4期，N有3期，而M有2期，这样就有24种TNM组合。为了便于汇总和分析，除了非常大型的一组病例之外，都必须要将这些组合结果压缩为一定数量的TNM分期组合。所采用的组合方式应尽可能确保对于每一个部位的癌症来说，每个分期组合内病例的生存期相似，而各个分期组合间的生存率则显著不同。原位癌的分期为0期；对与绝大多数的部位而言，发现远处转移的病例

15、分期为IV期；I期、Ii期和m期分别表示癌症的解剖学侵及范围介于0期和IV期之间的病例，并且期别越短，侵及范围越广。组织病理学类型组织病理学类型是一种定性诊断，它是根据其正常组织或是与其最为相似的细胞类型对肿瘤进行划分（分类）的（例如，肝细胞肝癌或是胆管癌、骨肉瘤和鳞状细胞癌）。组织学分级（G）组织学分级是对肿瘤分化情况的一种定性评估，以肿瘤与其所侵犯部位的正常组织之间的相似程度来加以表示。分级以数字表示，从分化最好的（1级）直到分化最差的（4级），例如，鳞状细胞癌，中度分化，则为2级。当采用其他预测性的、以组织为基础的参数进行预测时，特别是在预测细胞核的分化程度和有丝分裂相的数量时，也会用到术语分级。GX无法评估分化程度G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化其他的分期系统确立了更为精确的分期原则，他们将细胞核分化程度的特点和有丝分裂的活性运用到了对组织分化程度的评估中。如果有证据显示肿瘤表现为多个分期或分化程度，则以分化最差的一级作为其组织病理学分级，只会从G2级到G4级中进行选择。例如，如果结肠腺癌部分表现为高分化，而其余部分表现为中分化，则将其分级编码定为2(G2)o通常情况下不对肿瘤的生长边缘进行分级评估，因为它可能会表现为较高的分级(乳腺癌除外)，对于乳腺癌而言，这里最能反映出预后情况。对