慢性心衰的诊疗.docx

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1、慢性心衰的诊疗心衰定义：多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，临床表现：呼吸困难、乏力和液体潴留等。心衰的诊断：病史+临表+辅助检查；确定病因+诱因；评估病情的严重程度及预后。询问病史：冠心病、高血压、心衰高危因素；临床表现：端坐呼吸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难;体格检查：颈静脉充盈（坐或半坐卧位）、肺部啰音、心脏杂音、心尖搏动测移或弥散，下肢水肿。辅助检查：1 .胸片：肺淤血，肺水肿、心脏扩大；2 .心电图异常3 .心超：心脏结构或功能异常；4 .NT-proBNP125ng1,BNP35ng1o根据检查结果查找病因，评估合并症，根据心超结果分为：

2、射血分数减低、中间值、保留的心衰。开始不同的治疗。其他特殊的检查：心脏MRI、CTA,核素同位素现象、负荷超声心动图、心肺运动实验（心脏移植和或机械循环支持，临床症状稳定2周以上的慢心衰患者）；6min步行实验（V150m重度，150-45OnI中度，45OnI轻度）(I.B)oBNPBP3I唱/1时通常可排除急性心衰oBNPmBNP1251时通常可排除慢性心衰,但其敏怨慢性射血分数减低的心衰：改善症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少住院和死亡。一般性治疗：去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠：心功能InTV级，Na3gd;急性心衰伴容量负荷重，Na2gd;对于轻度或稳定期心衰，严格限钠没

3、有益处Q饮食：肥胖的低脂，消瘦的加强，戒烟；运动：失代偿期卧床休息，多做被动运动，防治深静脉血栓。临床改善后，不引起症状的情况下，活动。用药：DAB1 .利尿剂：有液体潴留证据的心衰患者都应使用。用法：以每天体重下降0.5-Ikg为宜，一旦症状缓解、病情控制，以最小有效剂量长期维持。1-2周复查血钾和肾功能。首选：拌利尿剂：吠塞米，20YOmgqd;轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常：喂嗪类。当低Na合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。禁忌：无液体潴留证据，痛风禁用喂嗪类利尿剂、过敏、无尿。注意：低钾、低镁，血K3-3.5,口服，3以下，口服+静脉。二：肾素-血管紧张素系统抑制

4、剂ACEI:无论轻、中、重度心衰，都能获益。用法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次。禁忌症：使用ACE1曾发生血管神经性水肿导致喉头水肿；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄，eGFR30,血钾5,症状性低血压，左心室流出道梗阻。药物起蛤利MACE1卡托普制&25呻3次A150呻3次Ai依那普利X5mg.2次川IOmg.2AAi5呻.I*i2O3O呻.1次/d5mg.Ift/d2O3Omc.1次用培嘿舍利2fgd48mg.1岫需米普利125mg.I次/dIOmgJttAi皿耶普利23mg.12Kd0-20呻.1灿ARB坎地眇阳4mg.1d32M1M沙坦40mR.I加160呻.2次/d

5、XtHS255O”.I次同ISOmgJ1KZdARN1法昨巴曲，沙用25KXTf2次用200呻ARB：不能耐受ACE1的，都可以用。禁忌通ACE1QARNI:沙库巴曲缴沙坦钠（诺欣妥），对于NYHAIITII级，有症状的HF人EF,建议用诺欣妥代替ACEI/ARB。禁忌，同ACEI+重度肝损伤，胆汁性肝硬化和胆汁淤积，慎用：血肌Sh血钾，症状性低血压。停用ACEI36h后改用诺欣妥。三、受体阻滞剂适应症：病情稳定均应使用。禁忌：心源性休克、病窦综合征、二度房室传导阻滞，HR50,低血压、支气管哮喘应用：尽早，血流动力学稳定使用02-3个月治疗心衰作用显现,每2-4周剂量逐渐加倍。静息心率降至6

6、0,为应用目标；压、体垂、呼吸闲堆、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期.可继续维持使用;心动过缓（5060次Zmin）和血压偏低（收缩压8590mmHg）的患齐可谶少剂量;严重心动过缓（50次min）严重低曲压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用,但在出院前应再次扇动B受体阻滞剂治疗。*7慢性HF由F常用B受体阻滞剂及箕剂fit药物目标制0珀依关托洛尔11.875*23.75w.IdIgOFj加比索洛尔125呻I次ZdIOmgJtVd卡堆地洛3.125次AI25%.2次用酒H酸美托洛尔625呷2-3枇50n.

7、23次M四、醛固酮受体拮抗剂。1、适应症：1VEF35%使用ACEIARBARN1和受体阻滞剂治疗后仍有症状的HF人EF患者，急性心肌梗死后且1VEFW40%,有心衰症状或合并糖尿病。2、禁忌症：肌酎221,或eGFRV30,血K5;妊娠。3、螺内酯，10-20mgqd,观察2周再加量，目标剂量：20-40mg,qdo依普利酮。4、不良反应：肾功能恶化、高血钾。男性乳房增生或疼痛。五、伊伐布雷定，减慢心率。1、适应症：NYHA：II-IV级、1VEF35%,合并下列：使用ACEI/ARB/ARNI.BRB、醛固酮受体拮抗剂，HR仍N70bp,或HR70bpm,对BRB不能耐受。2、禁忌症：病窦

8、、窦房传导阻滞、二度以上房室传导阻滞、HR60次/min；血压V9050mmHg;急性失代偿心衰；重度肝功能不全;房颤、房扑；依赖心房起搏3.应用方法：起始剂量2.5g,bid,治疗2周，根据患者HR,每次增加2.5mg,使患者静息心率控制在60bpm,最大7.5mgbid。老年，有传导障碍的减量。4、不良反应：光幻症和心动过缓。六、洋地黄类正性肌力作用，减慢房室传导改善症状和运动耐量.禁忌症：病杰窦房结综合征、二度以上房室传导组织，急性心肌梗死，心肌缺血，预计伴房扑、房颤，梗阻性肥厚型心肌病。地高辛：0.125mgd.体重低或肾功能受损，i每隔1天1次。不良反应：心律失常：室早：最常见；快速

9、性房性心律失常伴有传导阻滞是特征性表现。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。HF*.Fe.、ItQCgI-R1IIFrfT力C0f1U)Q力置.31A,f11rU*协会.g骨*木料1f.ARE0*11圣体SIQff1.石FH,*11的W小摩过事.1VEFt左OU11*a0.1JiiIe1在f，传甘u.cm3t闲叨物疗.Tnr风“4m。HIt!功由曰e曾,重次受体SKmtm稿2U1*xw*b;IX)IDuHFPEF和HFmrEF针对症状、基础疾病、心血管疾病危险因素。对这些患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查和评估。一、利尿剂：对有液体潴留的患者使用。二、基础疾病及合并症的治疗1 .高血压，建议控制在13080mHg,首选ACEI/ARB.Rb1ockero2 .CAD,3.房颤。4肥胖、DMo三、醛固酮受体拮抗剂：1VEF45%,BNP升高或1年内因心衰住院的HFPEF患者，降低住院率。对于HFn1rEF患者主要介于两者之间，目前研究有限QACEI/ARB、BRbIoCker、醛固酮受体拮抗剂。