《拟申请医疗机构基本情况表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《拟申请医疗机构基本情况表.docx(3页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
李沧区拟申请医疗机构基本情况表拟设机构名称拟设机构地址使用面积(If)拟设执业科目拟设机构人员情况总数医生护士药剂检验其它主要负责人基本情况姓名性别年龄职称学历科目人员状态联系电话微信号码身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码从医工作简历拟设机构人员情况医师基本情况姓名性别年龄职称学历执业科目人员状态身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码从医工作简历护士基本情况姓名性别年龄职称学历人员状态身份证号码护士执业证:S编码从医工作简历提供的资料:1、主要负责人:身份证、医师执业证书、医师资格证书、职称证(中级以上职称必须提供)、最高医学学历证书、退休证(失业证、军人自谋职业证、辞职证明、档案所在人才中心未就业证明等)原件、复印件。2、其它医师:医师执业证书、医师资格证书、职称证(中级以上职称必须提供)等原件、复印件。3、护士:护士执业证书、护士专业技术职称(中级以上职称必须提供)证原件和复印件。4、房屋拟租赁意见书和房产证明材料。5、设置申请人(主要负责人)卫生技术自我评述(不少于IoOo字)人员状态填写:退休、失业、自谋职业、未就业、辞职