最新湖南省省本级定点医疗机构医院联网结算申请表模板.docx

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湖南省省本级定点医疗机构（医院）联网结算申请表机构名称机构地址机构类型及经营性质医疗机构等级开户名称申请协议类别开户银行银行账号法定代表人联系电话主管负责人联系电话医保科（办）负责人联系电话是否建立院内信息系 统业务用房面积卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士技术人员合计编制床位数实际开发床位数住院科室设置情况科室开放床位数科室开放床位数申请理由（申请单位公章）法定代表人：年月日承诺书自愿申请成为湖南省省本级医保刷卡协议医疗机构，并对以下事项作 出承诺：1 .承诺所提供的资料真实完整。2 .承诺本医疗机构自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之 日起计算）没有被卫计、药监部门行政处罚的记录，且未发生过重大医疗 事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .承诺建立规范财务制度和完善的药品及医疗服务管理制度。4 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有 违规行为，将承担相应责任。（单位印章）经办人签字：年 月 日填报说明：1、本表要求内容真实、清楚。2、“医保科（办）负责人”栏中的“医保科（办）”是指医疗机构内 部成立的负责相关基本医疗保险服务的管理部门，各综合医院、专科 医院均应设立此机构。3、“申请理由”栏填写是否符合申报条件和是否自愿申请协议管理。4、此表一式两份，医保经办机构和定点医疗机构各留存一份。