最新：中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识.docx

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1、最新：中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识中国心血管健康与疾病报告2021指出，我国心血管病患病率处 于持续上升阶段，现有3.30亿例心血管病患者1 。心脏、脑、肾和其 他组织器官病变的主要病理生理机制是其供应血管发生了结构和功能受 损和血管衰老过程的加速，进而导致不良血管事件发生。2004年，提出 血管疾病早期检测技术系统的概念作为全身血管病变防治基础的思想，获 得国家原卫生部推广的十年百项计划批准，并向全国进行推广。该项目是 国际上第一个由政府推动的全民血管疾病预防项目，其经验通过多种方式 进行传播，如中国国际血管医学大会（CCVM ）和同时发起的中国心脏和 血管健康促进计划（CHV

2、HPP ）。2010年，北京大学首钢医院成立了我 国第一家血管医学中心，2019年北京大学医学部批准成立以创新和学科 交叉为特色的血管健康研究中心。围绕血管进行全生命周期的健康管理， 对血管衰老相关疾病进行早期检测、早期治疗，将使心血管疾病防治现状 得到改善。血管损伤相关的心脑和外周血管系统疾病对人类的危害持续不 减，改变上述现状需要颠覆我们仅关注传统常规心血管危险因素的诊疗模 式。以血管健康作为实现全民健康的突破口之一受到越来越多的关注与重 视。随着2015年北京血管健康分级（BVHS ）系统的提出2 ,以血管 健康系统评估和全生命周期管理为特征的从疾病治疗”转变为健康管理 的模式诞生。心脑

3、血管疾病始于血管损伤，如血管功能状态、睡眠情况、 牙周疾病、精神压力和运动方式等，这些均被认为血管健康的非传统危险 因素。中国医药教育协会血管医学专业委员会组织专家就此专题进行了讨 论，集合血管医学专业及相关非传统危险因素如睡眠专业、口腔专业、运 动专业等多个领域学者，分享目前关于非传统血管健康危险因素管理策略 的一些观点，并讨论撰写了本共识，旨在为血管相关疾病的防控提供新的 思路，开阔新的视野。中国血管健康评价系统应用指南(2018第三次报告)确立了以 血管健康为核心的全新心脏和血管健康全生命周期管理的理念，为我国的 血管相关慢病防控提供了新模式3, 4 。多数心脏和血管疾病是由传统 危险因

4、素与非传统危险因素导致的慢性疾病。仅仅识别和量化传统风险因 素，对于评估每例患者的风险是不完善的，大健康时代依托信息化和智慧 化技术认识和关注非传统危险因素，如在福建畲族人群生活方式研究(CASE-SMS ; NCT02933957 )及2010年开始的针对北京京西人群的 血管病变研究(BEST ; NCT02569268 )均显示高尿酸等非传统的危险因 素在心血管事件的预后影响显著5, 6, 7, 8 。关注和重视牙周疾病相关 的免疫促发血管损伤、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA )与血管损伤、营养运 动对血管健康的促进效应，以及维护血管健康对男性性功能和痴呆预防等 新型交叉领域的价值，无疑开启了

5、从传统危险因素背景下的心血管疾病防 治转向以血管健康全生命周期管理为非传统危险因素核心的心脏和血管 管理新时代9, 10, ILl 2。一.BVHS的提出和意义BVHS在传统的危险因素基础上，叠加了血管结构性和功能性综合评 价指标，包括对血管内皮功能和动脉僵硬度的无创测定。血管内皮具有维 持血管稳态和调节血管功能的重要作用，应用无创技术评价前臂血流介导 的血管舒张功能已广泛用于评估血管内皮功能。因此，直接将血管作为评 估靶点，实现了对心脏和血管疾病从早期评估到终末期康复的个体化精准 医疗。在第十六届CCVM期间启动的关于内皮功能的研究(EndoFIND ; NCT04013204 ),重点关注

6、睡眠与血管内皮功能，其结果将比较心血管 传统和非传统危险因素管理在对血管健康方面的不同影响提供证据13 国外相关的心血管风险评分系统，大多应用传统的危险因素分级，过去对 于冠状动脉血管的评估主要依靠结构性血管狭窄，而许多冠状动脉血管无 明显狭窄的患者发生严重急性冠状动脉血管事件亦很常见，提示心血管事 件并非完全来源于血管狭窄严重的患者。因此，血管的结构和功能综合评 估，以及血管健康系统维护对于预防心脑血管疾病至关重要。BVHS新的分级标准具有对心血管事件风险的评估及预测其预后的价 值，对不同分级标准的人群进行个体化干预，可以预防主要不良心脏和血 管事件的发生。BVHS分级标准，整体从血管功能和

7、结构方面综合评估全 身血管床，早期无创检出亚临床血管性病变，早期干预，终身进行血管健 康管理，从而降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。确立持续一生的健康生活方式能有效预防血管病变和心力衰竭等心血管事件。建立多学科专业专家参与的管理团队提供多方位的个体化服务治疗策略和全人群血管健康评估极为重要z 40岁至少评估1次，40 岁人群应进行标准化的血管健康评价每年1次，并预测其未来10年心血 管疾病风险，以此来指导治疗。自2015年首次提出BVHS , 2018年中国血管健康评估系统应用指 南(第三版)发布后的实践应用表明血管健康系统管理能够发挥重要的 心血管健康保护作用，并使以血管为中心进行评估和管理

8、成为可能,改变 了以血管病变的终末期结构性病变为关注焦点的传统模式14 。为了进 一步方便临床实践，特将BVHS补充修订15o2020年在首都卫生发展专项支持下启动并正在进行的前瞻性队列研 究(BVHS Study , ChiCTR2000034085 )结果将经进一步验证 BVHS 对 未来心血管事件的预测价值16。推荐意见1 :应用BVHS对全身血管健康整体的结构和功能变化进行 筛查与管理改变了仅关注传统危险因素与心血管预后事件的关系，血管健 康应成为改善心血管预后管理的非传统危险因素靶点。二.血管健康与衰老血管是机体多种器官组成的重要成分，血管衰老是引起人体各器官系 统衰老的重要病理、生

9、理基础。衰老的血管在形态学上表现为胶原纤维沉 积增加、弹性纤维增加且无序、平滑肌细胞排列紊乱和内膜增厚；功能上 表现为僵硬度增加、对血管舒张因子的敏感性降低、对血管收缩因子的敏 感性增加和血管新生能力降氐。血管衰老增加高血压和动脉粥样硬化的易 感性。血管衰老是血管内皮细胞和平滑肌细胞衰老的结果。细胞的衰老受环 境和基因相互作用调节。就细胞本身而言，两种血管细胞在体内可能经历 复制型衰老和诱导型衰老。复制型衰老可能是因为血管的损伤和修复引起 的细胞分裂所致；而诱导型衰老可能与血液中有害组分的积累相关。在血 管组织层面，祖细胞可能参与损伤及衰老细胞的更替；如果祖细胞枯竭， 而内皮细胞和平滑肌细胞自

10、我更新能力降低，可能导致血管的衰老17 。随增龄血管的结构和功能发生改变，这些改变的累积构成了血管衰老 的基础。衰老虽然不可逆转，但早期发现血管早衰，早期干预是防治心脑 血管疾病的新方向。目前，基于人体特性，已开发出用于评估外周内皮功 能的非侵入性的评估方法。外周血管内皮功能与冠状动脉内皮功能密切相 关，其具有相似的预后价值。目前已经在几种不同研究人群中报道了非侵 入性外周内皮功能评估的独立预后价值，例如冠状动脉疾病，ST段抬高心 肌梗死和心力衰竭。值得注意的是，大多数的研究显示：干预心血管危险 因素对内皮功能和临床结果具有一致的影响，内皮功能障碍的改善与未来 心血管事件的风险降低有关，表明两

11、者之间存在联系，内皮功能的可逆性 反映了人体在即刻存在的致病风险18o因此，以内皮功能指导管理心 血管健康的策略是可行的，并且有益于发现更多适用改善内皮功能的早期 抑制心血管疾病进展新药。(-)踝臂指数(ABI) ABI是踝部最 高血压与上臂最 高血压的比 值，主要反映不同危险因素相关下肢动脉粥样硬化狭窄和阻塞情况。正常 情况下，踝部动脉收缩压比肱动脉高。ABI检测方法为，测试对象在休息10 min后取仰卧位，以多普勒超 声法或示波法，在袖带充放气时测量双侧肱动脉收缩压并取平均值，若两 侧血压差值10 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,则以高值为肱动脉收 缩压；分别测量双侧胫

12、后动脉或足背动脉的收缩压，并取其较高值。ABI= 同侧胫后动脉和足背动脉收缩压中的较高值/肱动脉收缩压,分别计算出左 右两侧的ABI。ABl正常参考值是0.9 1.3 , ABI0.9时诊断外周动脉疾 病。（二）内皮功能的评估和检测1 .有创的内皮功能检测方法:在冠状动脉或外周动脉内直接注入血管 活性药物，测量动脉内径的变化以直接评估血管对一氧化氮（No）的反 应，是目前内皮功能检测的金标准。评价心外膜冠状动脉内皮功能具体方 法是经导管向冠状动脉内注入乙酰胆碱等血管活性物质，引起内皮依赖的 血管舒张，使用多普勒导丝测冠状动脉血流，从而评价冠状动脉循环的内 皮功能。当心外膜动脉内皮功能受损时,乙

13、酰胆碱对内皮功能的舒张作用 降低，反而由于乙酰胆碱对血管平滑肌的直接作用，引起血管收缩。2 .无创的内皮功能检测方法：主要有内皮依赖性舒张功能检测 （FMD）和血管反应性充血指数（RHI）等。其机制为通过诱导反应性充 血使动脉血流量增加，导致对血管壁的切变应力上升，从而促使内皮细胞 释放NO ,使血管扩张。FMD主要反映的是大血管舒张功能，而RHl主 要反映微血管舒张功能。FMD检测方法为，患者休息至少510 min ,平 卧位,手臂持续保持固定用7.0 MHz的超声探头置于鹰嘴上215 cm , 显示肱动脉的长轴切面。首先进行安静时血管内径的测量，之后以血压计 袖带进行血流阻断（设定压力为收

14、缩压+50 mmHg或200-300 mmHg ） , 5 min后迅速放气，再测量同一部位血管内径（即刻/1 min/3 min ）,所有的测量均在舒张末期进行。FMD（ % ）=最 大血管直径（mm ） -安静时血管直径（mm ） /安静时血管直径（mm ） 100%o FMD正 常值为 10% ,结果10%时,存在血管内皮功能障碍。RHI检测方法为，患者平卧，应用血管内皮功能检测仪，将探头嵌套 于被检者双手食指前端，将标准袖带束于左侧肱动脉肘关节上2 cm处， 首先采集双侧食指5 min的基线张力数据，随后袖带充气阻断左侧肱动脉 血流5 min并同步采集双侧食指数据，最后将袖带快速放气，

15、双侧食指同 时采集快速放气过程中增强的张力信号，由软件对阻断前后信号幅度比值 进行计算,再根据另一侧对照数据对检测结果进行修正得出RHI值。1.67 为RHl临界值（对应的LnRHI值为0.51 ）,如果受测者的RHI分值低于 1.67,表示其血管内皮功能障碍。（三）动脉硬化和粥样硬化评估动脉粥样硬化是动脉硬化中最主要最常见的一种，主要表现为动脉壁 的脂肪性退化，形成动脉粥样斑块，导致管腔狭窄同时，也可引起血管壁 的机械功能障碍。动脉硬化主要表现为血管壁弹力板退化、内中膜增厚， 不仅导致管腔狭窄，还可引起血管收缩和舒张功能的异常。以动脉粥样硬 化和动脉硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心

16、肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础。目前临床上对动脉评估技术主要有以下几种：1 .动脉弹性功能评估：（1）测量动脉的脉搏波传导速度（PWV）; （2）通过进行脉搏波波形分析，计算反射波增强指数；（3 ）使用超声成 像手段,直接检测某个特定动脉的管壁的可扩张性和顺应性。2 .动脉结构检测：（1 ）使用超声成像、CT. MRl等影像学手段，检 测某个动脉的管壁内中膜厚度（IMT）和粥样斑块形成情况。（2 ）通过测 量上臂与踝部血压,计算ABI ,评估下肢动脉血管的阻塞情况18 。3 .脑动脉粥样硬化：（1 ）评估是否有脑动脉粥样硬化危险因素：脂 代谢异常、高血压、糖尿病（血糖异常）、吸烟、遗传因素、年龄、饮酒、 肥胖、运动、高同型半胱氨酸血症。（2 ）颈动脉听诊有无阳性发现或双 臂血压是否相差20 mmHg （ 3 ）颈动脉超声发现IMT增厚，斑块形 成；颈动脉超声